Schilddrüsen-Panel Referenz-Tool

Was ist ein Schilddrüsenpanel?

Bei einem Standard-Schilddrüsen-Panel werden drei Hormone gemessen, die zusammen beschreiben, wie die Schilddrüsenachse funktioniert: TSH (schilddrüsenstimulierendes Hormon), das von der Hypophyse freigesetzt wird, und die beiden wichtigsten Schilddrüsenhormone, die von ihr kontrolliert werden - freies T4 (Thyroxin) und freies T3 (Trijodthyronin), die in ihrer ungebundenen, biologisch aktiven Form gemessen werden. Viele Labors geben auch das gesamte T4 und das gesamte T3 an, aber die freien Fraktionen sind klinisch aussagekräftiger, da sie nicht durch Veränderungen der Konzentration des Bindungsproteins beeinflusst werden. Reverses T3 (rT3) wird gelegentlich angefordert, aber die American Thyroid Association hält es für die klinische Routinepraxis nicht für nützlich; rT3 steigt bei nicht schilddrüsenbedingten Erkrankungen und bei Hunger an, ändert aber nichts an der Diagnose oder Behandlung der üblichen Schilddrüsenerkrankungen.

Die Schilddrüse setzt hauptsächlich T4 frei (etwa 80 Prozent), das dann in peripheren Geweben durch Deiodinase-Enzyme in das aktivere T3 umgewandelt wird. T3 bindet sich an Kernrezeptoren und reguliert die Transkription von Genen, die an der Stoffwechselrate, der Körpertemperatur, der Herzfrequenz und der kognitiven Funktion beteiligt sind. TSH aus der Hirnanhangsdrüse fungiert als Hauptregulator: Es steigt an, wenn die Schilddrüse zu wenig Hormon produziert, und fällt ab, wenn die Schilddrüse zu viel produziert.

Warum TSH der Test der ersten Wahl ist

Die Rückkopplungsschleife zwischen Hypophyse und Schilddrüse ist logarithmisch: Kleine Veränderungen im zirkulierenden freien T4 und freien T3 führen zu relativ großen, leicht nachweisbaren Veränderungen im TSH. Damit ist TSH der empfindlichste Blutmarker für eine primäre Schilddrüsenfehlfunktion. Die American Thyroid Association und andere große endokrine Gesellschaften empfehlen TSH als ersten Screening-Test bei Erwachsenen ohne vorherige Schilddrüsenerkrankung, wobei freies T4 (und manchmal auch freies T3) hinzukommt, wenn TSH abnormal ist oder wenn eine zentrale (hypophysäre oder hypothalamische) Schilddrüsenerkrankung vermutet wird. Bei einer primären Hypothyreose steigt das TSH typischerweise an, bevor das freie T4 sinkt; bei einer primären Hyperthyreose sinkt das TSH, bevor das freie T4 und das freie T3 auf klinische Werte ansteigen.

Referenzbereiche nach Population

Quellen: Garber JR et al. (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyroidism guideline), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hyperthyroidism guideline), ATA 2014 hypothyroidism update, Alexander EK et al. (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). Die Referenzbereiche für freies T4 und freies T3 sind in hohem Maße assayabhängig - halten Sie sich immer an den von Ihrem Labor angegebenen Bereich.

Optimaler Bereich vs. Referenzbereich

Eine der umstrittensten Fragen in der modernen Schilddrüsenmedizin ist, ob das obere Ende des normalen TSH-Bereichs niedriger sein sollte als die von den meisten Labors angegebenen 4,0 bis 5,0 mIU/L. Die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) plädierte für eine engere Obergrenze, die näher bei 2,5 mIU/L liegt, da der Ausschluss von Personen mit subklinischen Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (positive TPO-Antikörper, familiäre Vorbelastung) die Referenzverteilung erheblich einschränkt. Einige Ärzte für integrative und funktionelle Medizin bezeichnen einen TSH-Wert zwischen 0,5 und 2,5 mIU/L als den "optimalen" Bereich und betrachten Werte darüber als potenziell symptomatisch.

Die American Thyroid Association 2014 vertritt eine konservativere Position: Die Obergrenze von etwa 4,0 mIU/L ist für nicht schwangere Erwachsene weiterhin angemessen, und eine Senkung des Grenzwerts würde viele gesunde Personen als Schilddrüsenpatienten einstufen, ohne dass ein eindeutiger klinischer Nutzen nachgewiesen wäre. Die Forschung legt nahe, dass die Wahrheit irgendwo dazwischen liegt - ein TSH-Wert von 3,5 mIU/L liegt technisch gesehen im Normbereich, rechtfertigt aber bei einem symptomatischen Patienten mit positiven TPO-Antikörpern eine Überwachung oder sogar einen Therapieversuch. Einzelne Schwellenwerte sind praktische Anhaltspunkte, keine biologischen Wahrheiten; die Entwicklung im Laufe der Zeit, der Antikörperstatus und die Symptome sind wichtiger als jeder einzelne Messwert.

Subklinische Hypothyreose (Bildungshintergrund)

Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine subklinische Hypothyreose biochemisch als ein erhöhter TSH-Wert mit einem normalen freien T4-Wert definiert ist. Die Prävalenz in der Bevölkerung liegt in der Größenordnung von 4 bis 10 % der Erwachsenen, wobei sie mit zunehmendem Alter steigt und bei Frauen häufiger auftritt. Die meisten Menschen mit einer leichten subklinischen Hypothyreose (TSH 4 bis 10 mIU/L) sind Berichten zufolge asymptomatisch, und viele entwickeln sich nicht zu einer offensichtlichen Erkrankung. Die ATA-Leitlinie zur Hypothyreose aus dem Jahr 2014 und die Übersichtsarbeit von Cooper und Biondi aus dem Jahr 2012 im New England Journal of Medicine beschreiben einen ähnlichen Rahmen, den Konsensschwellen in der Regel vorschlagen: Eine Behandlung mit Levothyroxin wird am deutlichsten in Betracht gezogen, wenn der TSH-Wert 10 mIU/L übersteigt, wenn neben positiven TPO-Antikörpern auch Symptome vorhanden sind, während der Schwangerschaft oder vor der Empfängnis und bei jüngeren Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren. Bei älteren Erwachsenen mit leicht erhöhtem TSH und ohne Symptome ist der Schwellenwert, den die Kliniker anwenden, im Allgemeinen höher, da eine übermäßige Substitution mit eigenen Risiken verbunden ist (Vorhofflimmern, Knochenschwund).

Subklinische Hyperthyreose (Bildungshintergrund)

Die subklinische Hyperthyreose ist das Spiegelbild: niedriges oder unterdrücktes TSH bei normalem freiem T4 und freiem T3. Sie ist seltener als die subklinische Hypothyreose, kann aber klinisch folgenreicher sein. Cappola und Kollegen berichteten 2015, dass eine endogene subklinische Hyperthyreose mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern, Knochenbrüche und kardiovaskuläre Ereignisse verbunden sein kann, insbesondere wenn das TSH unter 0,1 mIU/L liegt. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine Behandlung allgemein in Betracht gezogen wird, wenn der TSH-Wert dauerhaft unter 0,1 mIU/L liegt, oder bei älteren Erwachsenen und solchen mit Osteoporose oder kardiovaskulären Erkrankungen - obwohl die Entscheidungen individuell sind und von der zugrunde liegenden Ursache abhängen (Morbus Basedow, toxische Knoten oder exogene Schilddrüsenhormone).

Hashimoto-Krankheit vs. Morbus Basedow

Die beiden häufigsten Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse sind die Hashimoto-Thyreoiditis (die häufigste Ursache einer Hypothyreose in jodarmen Ländern) und der Morbus Basedow (die häufigste Ursache einer Hyperthyreose). Beide werden durch eine Kombination aus biochemischen Untersuchungen und Antikörpertests diagnostiziert:

• Anti-TPO-Antikörper (TPOAb) - positiv in etwa 90 Prozent der Fälle von Hashimoto und 70 Prozent der Fälle von Morbus Basedow. Der nützlichste einzelne Autoimmun-Antikörper-Test für die Schilddrüse.
• Anti-Thyroglobulin-Antikörper (TgAb) - positiv in etwa 50 bis 70 Prozent der Fälle von Hashimoto. Wird zusammen mit TPOAb verwendet, wenn TPO negativ ist, aber dennoch eine Autoimmunität vermutet wird.
• TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAb), einschließlich schilddrüsenstimulierender Immunglobuline (TSI) - der diagnostische Test für Morbus Basedow und ein aussagekräftiger Prognosemarker.

Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass der Antikörperstatus einen Einfluss darauf hat, wie ein grenzwertiger TSH-Wert klinisch zu interpretieren ist. Bei einer Person mit einem TSH-Wert von 4,5 mIU/L und positivem TPO ist es wahrscheinlicher, dass sich eine offene Schilddrüsenunterfunktion entwickelt, als bei einer Person mit demselben TSH-Wert und negativen Antikörpern, und sie wird in der Regel genauer überwacht. Die Interpretation des Antikörperstatus zusammen mit einem Schilddrüsenpanel ist Aufgabe eines qualifizierten Arztes, nicht dieses Tools.

Schwangerschaft: Warum sich die Spannen verschieben

Eine Schwangerschaft verändert die Physiologie der Schilddrüse erheblich. Humanes Choriongonadotropin (hCG) hat eine schwache schilddrüsenstimulierende Aktivität und erreicht im ersten Trimester Spitzenwerte, was zu einer Unterdrückung des TSH führen kann; das thyroxinbindende Globulin steigt aufgrund von Östrogen stark an und erhöht das Gesamt-T4 und T3 (die freien Anteile bleiben näher am Ausgangswert); und die mütterliche Schilddrüse produziert etwa 50 Prozent mehr Hormon, um den Bedarf des Fötus zu decken. Die ATA-Schwangerschaftsleitlinie 2017 empfiehlt, wenn möglich lokale trimesterspezifische Referenzbereiche zu verwenden. Falls nicht verfügbar, werden als Standardwerte etwa 0,1 bis 2,5 mIU/L im ersten Trimester und 0,2 bis 3,0 mIU/L im zweiten und dritten Trimester empfohlen. Die Forschung deutet darauf hin, dass die Behandlung einer offenen Schilddrüsenunterfunktion in der Schwangerschaft wichtig für die neurokognitive Entwicklung des Fötus ist, und in den Leitlinien wird allgemein empfohlen, auch eine subklinische Schilddrüsenunterfunktion zu behandeln, wenn die TPO-Antikörper positiv sind. Eine schwangerschaftsbezogene Schilddrüsenuntersuchung wird immer von einem qualifizierten Arzt durchgeführt.

Medikamente und Zustände, die den TSH-Wert verschieben können

• Biotin-Präparate - Untersuchungen deuten darauf hin, dass hochdosiertes Biotin (5.000 bis 10.000 Mikrogramm täglich) die Streptavidin-Biotin-Chemie stören kann, die in vielen Schilddrüsen-Immunoassays verwendet wird. Das Muster kann einer Hyperthyreose ähneln (niedriges TSH, hohes freies T4/freies T3, manchmal falsch-positiver TRAb). Die FDA hat 2017 eine Sicherheitsmitteilung zu diesem Thema herausgegeben. Viele Labore empfehlen, Biotin mindestens 48 Stunden, idealerweise eine Woche, vor dem Test zu lagern.
• Glukokortikoide und Dopamin - können in hohen Dosen das TSH unterdrücken, insbesondere im stationären Bereich und auf der Intensivstation.
• Schwere nicht-schilddrüsenbedingte Erkrankungen (NTI) oder das "euthyreote Sick-Syndrom" können zu niedrigem T3, gelegentlich zu niedrigem T4 und variablem TSH führen. Schilddrüsentests werden bei akut erkrankten Krankenhauspatienten im Allgemeinen vermieden, es sei denn, es besteht der dringende Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung.
• Einnahmezeitpunkt von Levothyroxin - In der Regel wird empfohlen, Levothyroxin auf nüchternen Magen einzunehmen, idealerweise 30 bis 60 Minuten vor dem Essen, der Einnahme von Kalzium, Eisen oder Kaffee. Kürzliche Dosisänderungen können sich erst nach 6 bis 8 Wochen vollständig im TSH widerspiegeln; ein zu früher Test nach einer Dosisänderung kann irreführend sein.
• Amiodaron, Lithium, Interferon-alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren - können Schilddrüsenfunktionsstörungen hervorrufen. Menschen, die diese Medikamente einnehmen, werden in der Regel nach einem von einem Arzt erstellten Plan überwacht.
• Tageszeit - TSH hat einen Tagesrhythmus, der nachts seinen Höhepunkt erreicht und morgens und nachmittags abfällt. Konsistentere Ergebnisse werden in der Regel erzielt, wenn die Proben zu einer ähnlichen Tageszeit entnommen werden.

Wann eine klinische Überprüfung empfohlen wird

Die Forschung legt nahe, dass jeder offen abnormale TSH-Wert, ein anhaltend grenzwertiger TSH-Wert bei Wiederholungstests oder ein Schilddrüsenpanel mit widersprüchlichen Ergebnissen von einer Überprüfung durch einen Arzt profitiert. Die Konsensleitlinien empfehlen im Allgemeinen eine sofortige Überprüfung bei einem stark supprimierten TSH-Wert von unter 0,1 mIU/L (insbesondere bei Herzklopfen, Vorhofflimmern oder Gewichtsverlust), bei einem TSH-Wert von über 10 mIU/L, bei einem ungewöhnlichen Muster von normalem TSH mit abnormalem freiem T4 (was mit einer zentralen Schilddrüsenerkrankung, einer kürzlichen Behandlungsänderung oder einer Teststörung zusammenhängen kann), bei Schilddrüsenproblemen während der Schwangerschaft oder vor der Empfängnis und bei jedem Schilddrüsenbefund, der mit einer Masse am Hals, einer Stimmveränderung oder einem schnellen Herzrhythmus einhergeht. Bei Schwangerschaft, refraktärer Erkrankung, Verdacht auf Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse oder Schilddrüsenknoten wird in der Regel ein Endokrinologe hinzugezogen.