Herramienta de referencia del panel tiroideo

¿Qué es un panel tiroideo?

Un panel tiroideo estándar mide tres hormonas que, en conjunto, describen el funcionamiento del eje tiroideo: TSH (hormona estimulante de la tiroides) liberada por la glándula pituitaria, y las dos principales hormonas tiroideas que controla - T4 libre (tiroxina) y T3 libre (triyodotironina), medidas en sus formas no unidas, biológicamente activas. Muchos laboratorios informan también de la T4 total y la T3 total, pero las fracciones libres son más informativas desde el punto de vista clínico porque no se ven afectadas por los cambios en la concentración de proteína de unión. La T3 inversa (rT3) se solicita ocasionalmente, pero la American Thyroid Association no la considera útil para la práctica clínica habitual; la rT3 aumenta en enfermedades no tiroideas y en la inanición, pero no modifica el diagnóstico ni el tratamiento de los trastornos tiroideos comunes.

El tiroides libera principalmente T4 (alrededor del 80%), que se convierte en los tejidos periféricos en T3, más activa, mediante enzimas deiodinasas. La T3 se une a receptores nucleares y regula la transcripción de genes implicados en el ritmo metabólico, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y la función cognitiva. La TSH de la hipófisis actúa como controlador maestro: aumenta cuando la tiroides produce muy poca hormona y disminuye cuando la tiroides produce demasiada.

Por qué la TSH es la prueba de primera línea

El bucle de retroalimentación hipofisario-tiroideo es logarítmico: pequeños cambios en la T4 libre y la T3 libre circulantes producen cambios relativamente grandes y fácilmente detectables en la TSH. Esto hace que la TSH sea el marcador sanguíneo más sensible de la disfunción tiroidea primaria. La Asociación Americana de Tiroides y otras importantes sociedades endocrinas recomiendan la TSH como prueba de cribado inicial en adultos sin enfermedad tiroidea previa, añadiendo T4 libre (y a veces T3 libre) cuando la TSH es anormal o cuando se sospecha enfermedad tiroidea central (hipofisaria o hipotalámica). En el hipotiroidismo primario, la TSH suele aumentar antes de que disminuya la T4 libre; en el hipertiroidismo primario, la TSH se suprime antes de que la T4 libre y la T3 libre alcancen niveles clínicos.

Rangos de referencia por población

Fuentes: Garber JR et al. (directriz sobre hipotiroidismo de la American Thyroid Association/AACE 2012), Bahn RS et al. (directriz sobre hipertiroidismo de la ATA/AACE 2011), actualización sobre hipotiroidismo de la ATA 2014, Alexander EK et al. (directriz sobre embarazo y posparto de la ATA 2017). Los rangos de referencia de T4 libre y T3 libre son altamente dependientes del ensayo - siempre refiérase al rango impreso de su laboratorio.

Intervalo óptimo frente a intervalo de referencia

Una de las cuestiones más controvertidas en la tiroidología moderna es si el extremo superior del rango normal de TSH debe ser inferior al típico 4,0 a 5,0 mUI/L impreso por la mayoría de los laboratorios. La Academia Nacional de Bioquímica Clínica (NACB) abogó por un límite superior más estrecho cercano a 2,5 mUI/L, sobre la base de que la exclusión de los individuos con enfermedad tiroidea autoinmune subclínica (anticuerpos TPO positivos, antecedentes familiares) estrecha sustancialmente la distribución de referencia. Algunos profesionales de la medicina integrativa y funcional se refieren a una TSH entre 0,5 y 2,5 mUI/L como el rango "óptimo" y consideran que los valores por encima de esto son potencialmente sintomáticos.

La posición de la Asociación Americana de Tiroides 2014 es más conservadora: el límite superior de aproximadamente 4,0 mUI/L sigue siendo apropiado para adultos no embarazadas, y bajar el punto de corte reclasificaría a muchos individuos sanos como enfermos de tiroides sin evidencia clara de beneficio clínico. La investigación sugiere que la verdad se encuentra en algún punto intermedio: una TSH de 3,5 mUI/L está técnicamente dentro del rango pero, en un paciente sintomático con anticuerpos TPO positivos, justifica razonablemente la monitorización o incluso un ensayo de terapia. Los umbrales únicos son guías prácticas, no verdades biológicas; la tendencia a lo largo del tiempo, el estado de los anticuerpos y los síntomas importan más que cualquier lectura única.

Hipotiroidismo subclínico (antecedentes)

La investigación sugiere que el hipotiroidismo subclínico se define bioquímicamente como una TSH elevada con una T4 libre normal. La prevalencia en la población puede ser del orden del 4 al 10 por ciento de los adultos, aumentando con la edad y siendo más común en las mujeres. La mayoría de las personas con hipotiroidismo subclínico leve (TSH de 4 a 10 mUI/L) son asintomáticas y muchas no evolucionan a enfermedad manifiesta. La guía de hipotiroidismo de la ATA de 2014 y la revisión de Cooper y Biondi del New England Journal of Medicine de 2012 describen un marco similar al que suelen sugerir los umbrales de consenso: el tratamiento con levotiroxina se considera más claramente cuando la TSH supera las 10 mUI/L, cuando los síntomas están presentes junto con anticuerpos TPO positivos, durante el embarazo o antes de la concepción y en personas más jóvenes con factores de riesgo cardiovascular. En los adultos mayores con TSH ligeramente elevada y sin síntomas, el umbral que utilizan los médicos suele ser más alto, ya que el exceso de reemplazo conlleva sus propios riesgos (fibrilación auricular, pérdida ósea).

Hipertiroidismo subclínico (antecedentes)

El hipertiroidismo subclínico es la imagen especular: TSH baja o suprimida con T4 libre y T3 libre normales. Es menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico pero puede tener más consecuencias clínicas. Cappola y sus colegas informaron en 2015 que el hipertiroidismo subclínico endógeno puede estar asociado con mayores riesgos de fibrilación auricular, fractura y eventos cardiovasculares, particularmente cuando la TSH está por debajo de 0,1 mUI/L. Las investigaciones sugieren que se suele considerar el tratamiento cuando la TSH está persistentemente por debajo de 0,1 mUI/L, o en adultos mayores y en aquellos con osteoporosis o enfermedad cardiovascular, aunque las decisiones son individualizadas y dependen de la causa subyacente (enfermedad de Graves, nódulo tóxico u hormona tiroidea exógena).

Enfermedad de Hashimoto frente a enfermedad de Graves

Los dos trastornos tiroideos autoinmunes más frecuentes son la tiroiditis de Hashimoto (principal causa de hipotiroidismo en los países yodados) y la enfermedad de Graves (principal causa de hipertiroidismo). Ambas se diagnostican combinando pruebas bioquímicas con pruebas de anticuerpos:

• Anticuerpos anti-TPO (TPOAb): positivos en aproximadamente el 90 por ciento de los casos de Hashimoto y el 70 por ciento de los de Graves. La prueba de anticuerpos tiroideos autoinmunes más útil.
• Anticuerpos antitiroglobulina (TgAb ): positivos en aproximadamente el 50-70% de los casos de Hashimoto. Se utiliza junto con el TPOAb cuando el TPO es negativo pero se sigue sospechando autoinmunidad.
• Anticuerpos del receptor de la TSH (TRAb), incluidas las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI): la prueba diagnóstica de la enfermedad de Graves y un potente marcador pronóstico.

Las investigaciones sugieren que el estado de los anticuerpos influye en la interpretación clínica de una TSH limítrofe. Una persona con una TSH de 4,5 mUI/L y una TPO positiva puede tener más probabilidades de evolucionar hacia un hipotiroidismo manifiesto que otra con la misma TSH y anticuerpos negativos, por lo que suele ser objeto de un seguimiento más estrecho. Cualquier interpretación del estado de anticuerpos junto con un panel tiroideo es función de un clínico cualificado, no de esta herramienta.

Embarazo: Por qué cambian los rangos

El embarazo altera sustancialmente la fisiología tiroidea. La gonadotropina coriónica humana (hCG) tiene una débil actividad estimulante de la tiroides y alcanza su máximo en el primer trimestre, lo que puede suprimir la TSH; la globulina fijadora de tiroxina aumenta bruscamente debido a los estrógenos, lo que aumenta la T4 y T3 totales (las fracciones libres permanecen más cerca del valor basal); y la tiroides materna produce aproximadamente un 50 por ciento más de hormona para satisfacer la demanda fetal. La guía de embarazo de la ATA de 2017 recomienda utilizar rangos de referencia locales específicos del trimestre siempre que sea posible. Cuando no están disponibles, los valores predeterminados sugeridos son aproximadamente de 0,1 a 2,5 mUI/L en el primer trimestre y de 0,2 a 3,0 mUI/L en el segundo y tercer trimestre. Las investigaciones sugieren que el tratamiento del hipotiroidismo manifiesto en el embarazo es importante para el desarrollo neurocognitivo del feto, y la guía de consenso generalmente sugiere que el hipotiroidismo subclínico también se trata comúnmente cuando los anticuerpos TPO son positivos. La evaluación tiroidea relacionada con el embarazo siempre es manejada por un clínico calificado.

Medicamentos y afecciones que pueden alterar la TSH

• Suplementos de biotina - las investigaciones sugieren que las dosis altas de biotina (5.000 a 10.000 microgramos diarios) pueden interferir con la química estreptavidina-biotina utilizada en muchos inmunoensayos tiroideos. El patrón puede parecerse al del hipertiroidismo (TSH baja, T4 libre/T3 libre alta, a veces TRAb falso positivo). La FDA emitió una comunicación de seguridad sobre esto en 2017. Muchos laboratorios sugieren mantener la biotina durante al menos 48 horas, idealmente una semana, antes de la prueba.
• Glucocorticoides y dopamina: pueden suprimir la TSH en dosis altas, especialmente en pacientes hospitalizados y en la UCI.
• Enfermedad no tiroidea grave (ENT) o "síndrome del enfermo eutiroideo ": puede producir T3 baja, ocasionalmente T4 baja y TSH variable. Por lo general, se evitan las pruebas tiroideas en pacientes hospitalizados con malestar agudo, a menos que exista una fuerte sospecha de enfermedad tiroidea.
• Momento de administración de la levotiroxina: las directrices consensuadas suelen sugerir tomar la levotiroxina con el estómago vacío, idealmente entre 30 y 60 minutos antes de la comida, el calcio, el hierro o el café. Los cambios recientes de dosis pueden tardar de 6 a 8 semanas en reflejarse plenamente en la TSH; realizar la prueba demasiado pronto tras un cambio de dosis puede inducir a error.
• Amiodarona, litio, interferón alfa, inhibidores de la tirosina quinasa - pueden inducir disfunción tiroidea. Las personas que toman estos fármacos suelen ser controladas por un médico.
• Hora del día: la TSH tiene un ritmo diurno, con un máximo durante la noche y un descenso por la mañana y por la tarde. Los resultados suelen ser más consistentes si se toman muestras a una hora del día similar en todas las visitas.

Cuándo se suele sugerir una revisión clínica

Las investigaciones sugieren que cualquier TSH francamente anormal, TSH persistente al límite en pruebas repetidas o panel tiroideo con resultados contradictorios se beneficia de la revisión por parte de un clínico. Por lo general, las guías de consenso sugieren una revisión inmediata en caso de TSH gravemente suprimida por debajo de 0,1 mUI/L (especialmente cuando hay palpitaciones, fibrilación auricular o pérdida de peso), TSH por encima de 10 mUI/L, un patrón inusual de TSH normal con T4 libre anormal (que puede estar asociado con enfermedad tiroidea central, cambio reciente de tratamiento o interferencia del ensayo), problemas tiroideos durante el embarazo o antes de la concepción y cualquier resultado tiroideo acompañado de una masa en el cuello, cambio en la voz o ritmo cardíaco acelerado. Los especialistas en endocrinología suelen intervenir en caso de embarazo, enfermedad refractaria, sospecha de afecciones tiroideas autoinmunes o nódulos tiroideos.