Outil de référence pour le panel thyroïdien

Qu'est-ce qu'un bilan thyroïdien?

Un bilan thyroïdien standard mesure trois hormones qui, ensemble, décrivent le fonctionnement de l'axe thyroïdien: La TSH (hormone stimulant la thyroïde) libérée par l'hypophyse, et les deux principales hormones thyroïdiennes qu'elle contrôle - la T4 libre (thyroxine) et la T3 libre (triiodothyronine), mesurées sous leurs formes non liées et biologiquement actives. De nombreux laboratoires indiquent également la T4 et la T3 totales, mais les fractions libres sont plus informatives sur le plan clinique car elles ne sont pas affectées par les variations de la concentration de la protéine de liaison. La T3 inverse (rT3 ) est parfois demandée, mais l'American Thyroid Association ne la considère pas comme utile pour la pratique clinique de routine; la rT3 augmente en cas de maladie non thyroïdienne et d'inanition, mais ne modifie pas le diagnostic ou le traitement des troubles thyroïdiens courants.

La thyroïde libère principalement de la T4 (environ 80 %), qui est ensuite convertie dans les tissus périphériques en T3, plus active, par les enzymes déiodinases. La T3 se lie aux récepteurs nucléaires et régule la transcription des gènes impliqués dans le métabolisme, la température corporelle, le rythme cardiaque et les fonctions cognitives. La TSH de l'hypophyse joue le rôle de régulateur principal: elle augmente lorsque la thyroïde produit trop peu d'hormones et diminue lorsque la thyroïde en produit trop.

Pourquoi la TSH est-elle le test de première intention?

La boucle de rétroaction entre l'hypophyse et la thyroïde est logarithmique: de petites variations de la T4 et de la T3 libres en circulation produisent des variations relativement importantes et facilement détectables de la TSH. Cela fait de la TSH le marqueur sanguin le plus sensible du dysfonctionnement thyroïdien primaire. L'American Thyroid Association et d'autres grandes sociétés endocriniennes recommandent la TSH comme test de dépistage initial chez les adultes n'ayant jamais souffert d'une maladie thyroïdienne, la T4 libre (et parfois la T3 libre) étant ajoutée lorsque la TSH est anormale ou lorsqu'une maladie thyroïdienne centrale (hypophysaire ou hypothalamique) est suspectée. Dans l'hypothyroïdie primaire, la TSH augmente généralement avant que la T4 libre ne diminue; dans l'hyperthyroïdie primaire, la TSH disparaît avant que la T4 libre et la T3 libre n'atteignent les niveaux cliniques.

Intervalles de référence par population

Sources: Garber JR et al (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyroidism guideline), Bahn RS et al (ATA/AACE 2011 hyperthyroidism guideline), ATA 2014 hypothyroidism update, Alexander EK et al (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). Les intervalles de référence pour la T4 libre et la T3 libre dépendent fortement de l'analyse - reportez-vous toujours à l'intervalle imprimé par votre laboratoire.

Plage optimale ou plage de référence

L'une des questions les plus controversées de la thyroïdologie moderne est de savoir si l'extrémité supérieure de l'intervalle normal de TSH devrait être inférieure aux 4,0 à 5,0 mUI/L imprimés par la plupart des laboratoires. La National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) s'est prononcée en faveur d'une limite supérieure plus étroite, proche de 2,5 mUI/L, car l'exclusion des personnes atteintes d'une maladie thyroïdienne auto-immune subclinique (anticorps TPO positifs, antécédents familiaux) resserre considérablement la distribution de référence. Certains praticiens de la médecine intégrative et fonctionnelle considèrent qu'une TSH comprise entre 0,5 et 2,5 mIU/L est l'intervalle "optimal" et que les valeurs supérieures sont potentiellement symptomatiques.

La position de l' American Thyroid Association 2014 est plus conservatrice: la limite supérieure d'environ 4,0 mUI/L reste appropriée pour les adultes non enceintes, et l'abaissement de ce seuil entraînerait la reclassification de nombreuses personnes en bonne santé comme ayant une maladie thyroïdienne sans preuve évidente de bénéfice clinique. La recherche suggère que la vérité se situe quelque part entre les deux: une TSH de 3,5 mUI/L est techniquement dans les limites, mais, chez un patient symptomatique avec des anticorps TPO positifs, elle justifie raisonnablement une surveillance, voire un essai de traitement. Les seuils uniques sont des guides pratiques et non des vérités biologiques; l'évolution dans le temps, le statut des anticorps et les symptômes sont plus importants qu'une seule mesure.

Hypothyroïdie subclinique (contexte éducatif)

La recherche suggère que l'hypothyroïdie subclinique est définie biochimiquement comme une TSH élevée avec une T4 libre normale. La prévalence dans la population peut être de l'ordre de 4 à 10 % des adultes, augmentant avec l'âge et étant plus fréquente chez les femmes. La plupart des personnes souffrant d'hypothyroïdie subclinique légère (TSH de 4 à 10 mUI/L) sont apparemment asymptomatiques et beaucoup n'évoluent pas vers une maladie manifeste. La ligne directrice 2014 de l'ATA sur l'hypothyroïdie et la revue Cooper et Biondi 2012 du New England Journal of Medicine décrivent un cadre similaire à celui que les seuils de consensus suggèrent généralement: le traitement par lévothyroxine est plus clairement envisagé lorsque la TSH dépasse 10 mUI/L, lorsque les symptômes sont présents et que les anticorps anti-TPO sont positifs, pendant la grossesse ou avant la conception, et chez les personnes plus jeunes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les personnes âgées présentant une TSH légèrement élevée et aucun symptôme, le seuil utilisé par les cliniciens est généralement plus élevé car un remplacement excessif comporte ses propres risques (fibrillation auriculaire, perte osseuse).

Hyperthyroïdie subclinique (contexte éducatif)

L'hyperthyroïdie subclinique est l'image inversée: TSH basse ou supprimée avec T4 et T3 libres normales. Elle est moins fréquente que l'hypothyroïdie subclinique mais peut avoir des conséquences cliniques plus importantes. Cappola et ses collègues ont rapporté en 2015 que l'hyperthyroïdie subclinique endogène peut être associée à des risques accrus de fibrillation auriculaire, de fracture et d'événements cardiovasculaires, en particulier lorsque la TSH est inférieure à 0,1 mUI/L. La recherche suggère qu'un traitement est généralement envisagé lorsque la TSH est constamment inférieure à 0,1 mUI/L, ou chez les adultes plus âgés et les personnes souffrant d'ostéoporose ou de maladies cardiovasculaires - bien que les décisions soient individualisées et dépendent de la cause sous-jacente (maladie de Graves, nodule toxique ou hormone thyroïdienne exogène).

Maladie de Hashimoto et maladie de Graves

Les deux troubles thyroïdiens auto-immuns les plus courants sont la thyroïdite de Hashimoto (principale cause d'hypothyroïdie dans les pays où l'iode est absent) et la maladie de Graves (principale cause d'hyperthyroïdie). Ces deux maladies sont diagnostiquées en combinant la biochimie et la recherche d'anticorps:

• Les anticorps anti-TPO (TPOAb) - positifs dans environ 90 % des cas d'Hashimoto et 70 % des cas de maladie de Graves. Le test d'anticorps thyroïdiens auto-immuns le plus utile.
• Anticorps antithyroglobuline (TgAb) - positifs dans environ 50 à 70 % des cas d'Hashimoto. Utilisés avec les TPOAb lorsque la TPO est négative mais que l'on soupçonne toujours une auto-immunité.
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb), y compris les immunoglobulines thyréostimulantes (TSI) - test diagnostique de la maladie de Graves et marqueur pronostique puissant.

La recherche suggère que le statut des anticorps influence l'interprétation clinique d'une TSH limite. Une personne ayant une TSH de 4,5 mUI/L et une TPO positive peut être plus susceptible d'évoluer vers une hypothyroïdie manifeste qu'une personne ayant la même TSH et des anticorps négatifs, et elle est généralement surveillée de plus près. Toute interprétation du statut des anticorps parallèlement à un bilan thyroïdien relève du rôle d'un clinicien qualifié, et non de cet outil.

Grossesse: Pourquoi les fourchettes changent

La grossesse modifie considérablement la physiologie de la thyroïde. La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a une faible activité stimulatrice de la thyroïde et atteint son maximum au cours du premier trimestre, ce qui peut supprimer la TSH; la globuline liant la thyroxine augmente fortement en raison des œstrogènes, augmentant la T4 et la T3 totales (les fractions libres restent plus proches de la valeur de base); et la thyroïde maternelle produit environ 50 % d'hormones en plus pour répondre à la demande du fœtus. Les lignes directrices de l'ATA pour la grossesse 2017 recommandent d'utiliser, dans la mesure du possible, des plages de référence locales spécifiques à chaque trimestre. Lorsqu'elles ne sont pas disponibles, les valeurs par défaut suggérées sont d'environ 0,1 à 2,5 mUI/L au premier trimestre et de 0,2 à 3,0 mUI/L aux deuxième et troisième trimestres. La recherche suggère que le traitement de l'hypothyroïdie manifeste pendant la grossesse est important pour le développement neurocognitif du fœtus, et les recommandations du consensus suggèrent généralement que l'hypothyroïdie subclinique est également couramment traitée lorsque les anticorps anti-TPO sont positifs. L'évaluation thyroïdienne liée à la grossesse est toujours prise en charge par un clinicien qualifié.

Médicaments et pathologies susceptibles de modifier la TSH

• Suppléments de biotine - la recherche suggère qu'une dose élevée de biotine (5 000 à 10 000 microgrammes par jour) peut interférer avec la chimie streptavidine-biotine utilisée dans de nombreux dosages immunologiques de la thyroïde. Le schéma peut ressembler à celui de l'hyperthyroïdie (TSH basse, T4 libre/t3 libre élevées, parfois TRAb faussement positif). La FDA a publié une communication de sécurité à ce sujet en 2017. De nombreux laboratoires suggèrent de conserver la biotine pendant au moins 48 heures, idéalement une semaine, avant le test.
• Glucocorticoïdes et dopamine - peuvent supprimer la TSH à des doses élevées, en particulier chez les patients hospitalisés et dans les unités de soins intensifs.
• Maladie non thyroïdienne sévère (MNT) ou "syndrome de la maladie euthyroïdienne" - peut produire une T3 basse, parfois une T4 basse et une TSH variable. Les tests thyroïdiens sont généralement évités chez les patients hospitalisés souffrant d'une maladie aiguë, à moins qu'une maladie thyroïdienne ne soit fortement suspectée.
• Moment de la prise de lévothyroxine - le consensus suggère généralement de prendre la lévothyroxine à jeun, idéalement 30 à 60 minutes avant de manger, de prendre du calcium, du fer ou du café. Les modifications récentes de la dose peuvent prendre 6 à 8 semaines pour se répercuter pleinement sur la TSH; un test effectué trop tôt après une modification de la dose peut être trompeur.
• L 'amiodarone, le lithium, l'interféron alpha, les inhibiteurs de la tyrosine kinase peuvent induire un dysfonctionnement de la thyroïde. Les personnes qui prennent ces médicaments sont généralement suivies selon un calendrier établi par le clinicien.
• Moment de la journée - La TSH a un rythme diurne, avec un pic pendant la nuit et une chute le matin et l'après-midi. Des résultats plus cohérents sont généralement obtenus en prélevant des échantillons à un moment similaire de la journée, d'une visite à l'autre.

Quand un examen clinique est-il généralement suggéré?

La recherche suggère que toute TSH franchement anormale, toute TSH limite persistante lors de tests répétés ou tout bilan thyroïdien présentant des résultats contradictoires mérite d'être examiné par un clinicien. Les lignes directrices du consensus suggèrent généralement un examen rapide en cas de TSH fortement supprimée, inférieure à 0,1 mUI/L (en particulier en cas de palpitations, de fibrillation auriculaire ou de perte de poids), de TSH supérieure à 10 mUI/L, de schéma inhabituel de TSH normale avec T4 libre anormale (qui peut être associée à une maladie thyroïdienne centrale, à un changement de traitement récent ou à une interférence de dosage), de préoccupations thyroïdiennes pendant la grossesse ou avant la conception, et de tout résultat thyroïdien accompagné d'une masse au niveau du cou, d'une modification de la voix ou d'un rythme cardiaque accéléré. Un spécialiste en endocrinologie intervient généralement en cas de grossesse, de maladie réfractaire, de suspicion d'affection thyroïdienne auto-immune ou de nodules thyroïdiens.