Референтен инструмент за тиреоиден панел

Какво представлява панелът на щитовидната жлеза?

Стандартният панел на щитовидната жлеза измерва три хормона, които заедно описват как функционира оста на щитовидната жлеза: TSH (тиреостимулиращ хормон), освобождаван от хипофизата, и двата основни хормона на щитовидната жлеза, които той контролира - свободен T4 (тироксин) и свободен T3 (трийодтиронин), измерени в техните несвързани, биологично активни форми. Много лаборатории отчитат и общия Т4 и общия Т3, но свободните фракции са по-информативни от клинична гледна точка, тъй като не се влияят от промените в концентрацията на свързващия протеин. Понякога се изисква обратен Т3 (rT3 ), но Американската тиреоидна асоциация не го счита за полезен за рутинната клинична практика; rT3 се повишава при нетиреоидни заболявания и гладуване, но не променя диагнозата или лечението на обичайните тиреоидни нарушения.

Щитовидната жлеза освобождава предимно Т4 (около 80 %), който след това се превръща в периферните тъкани в по-активния Т3 чрез ензимите дейодиназа. Т3 се свързва с ядрените рецептори и регулира транскрипцията на гени, участващи в метаболизма, телесната температура, сърдечната честота и когнитивните функции. TSH от хипофизата действа като главен регулатор: той се повишава, когато щитовидната жлеза произвежда твърде малко хормон, и спада, когато щитовидната жлеза произвежда твърде много.

Защо TSH е тест от първа необходимост

Обратната връзка между хипофизата и щитовидната жлеза е логаритмична: малки промени в циркулиращите свободни Т4 и Т3 водят до относително големи, лесно откриваеми промени в TSH. Това прави TSH единственият най-чувствителен кръвен маркер за първична дисфункция на щитовидната жлеза. Американската асоциация по щитовидна жлеза и други големи ендокринни дружества препоръчват TSH като първоначален скринингов тест при възрастни без предшестващо заболяване на щитовидната жлеза, с добавяне на свободен Т4 (и понякога свободен Т3), когато TSH е абнормен или когато има съмнение за централно (хипофизно или хипоталамично) заболяване на щитовидната жлеза. При първичен хипотиреоидизъм TSH обикновено се повишава, преди свободният Т4 да спадне; при първичен хипертиреоидизъм TSH се потиска, преди свободният Т4 и свободният Т3 да се повишат до клинични нива.

Референтни диапазони по популации

Източници: Garber JR и сътр. (ръководство за хипотиреоидизъм на Американската тиреоидна асоциация/AACE 2012 г.), Bahn RS и сътр. (ръководство за хипертиреоидизъм на ATA/AACE 2011 г.), актуализация за хипотиреоидизъм на ATA 2014 г., Alexander EK и сътр. (ръководство за бременност и след раждане на ATA 2017 г.). Референтните диапазони за свободен Т4 и свободен Т3 са силно зависими от анализа - винаги се придържайте към отпечатания диапазон на вашата лаборатория.

Оптимален диапазон спрямо референтен диапазон

Един от най-оспорваните въпроси в съвременната тиреоидология е дали горната граница на нормалния обхват на TSH трябва да бъде по-ниска от типичните 4,0 до 5,0 mIU/L, отпечатани от повечето лаборатории. Националната академия по клинична биохимия (НАКБ) се застъпи за по-тясна горна граница, по-близка до 2,5 mIU/L, с мотива, че изключването на лица със субклинично автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (положителни TPO антитела, фамилна анамнеза) значително стеснява референтното разпределение. Някои лекари по интегративна и функционална медицина посочват TSH между 0,5 и 2,5 mIU/L като "оптимален" диапазон и смятат, че стойности над него са потенциално симптоматични.

Позицията на Американската тиреоидна асоциация от 2014 г. е по-консервативна: горната граница от приблизително 4,0 mIU/L остава подходяща за небременни възрастни, а понижаването на граничната стойност би прекласифицирало много здрави индивиди като страдащи от заболяване на щитовидната жлеза без ясни доказателства за клинична полза. Изследванията показват, че истината е някъде по средата - TSH от 3,5 mIU/L технически е в границите на допустимото, но при симптоматичен пациент с положителни TPO антитела основателно изисква наблюдение или дори изпробване на терапия. Единичните прагове са практически указания, а не биологични истини; тенденцията във времето, състоянието на антителата и симптомите са по-важни от всяко едно показание.

Субклиничен хипотиреоидизъм (образователна информация)

Изследванията показват, че субклиничният хипотиреоидизъм се определя биохимично като повишен TSH с нормално свободно Т4. Разпространението в населението може да бъде от порядъка на 4 до 10 % от възрастните, като нараства с възрастта и е по-често срещано при жените. Повечето хора с лек субклиничен хипотиреоидизъм (TSH от 4 до 10 mIU/L) са безсимптомни и много от тях не прогресират до открито заболяване. В ръководството за хипотиреоидизъм на АТА от 2014 г. и в обзора на Купър и Бионди от 2012 г. в New England Journal of Medicine се описва подобна рамка, която обикновено се предлага от консенсусните прагове: лечение с левотироксин се обмисля най-ясно, когато TSH надвишава 10 mIU/L, когато симптомите са налице заедно с положителни TPO антитела, по време на бременност или преди зачеване и при по-млади хора със сърдечносъдови рискови фактори. При по-възрастни хора с леко повишен TSH и без симптоми прагът, който клиницистите използват, обикновено е по-висок, тъй като прекомерното заместване носи своите рискове (предсърдно мъждене, загуба на костна маса).

Субклиничен хипертиреоидизъм (образователен контекст)

Субклиничният хипертиреоидизъм е огледален образ: нисък или потиснат TSH с нормални свободен Т4 и свободен Т3. Той е по-рядко срещан от субклиничния хипотиреоидизъм, но може да бъде с по-големи клинични последици. През 2015 г. Cappola и колегите му съобщават, че ендогенният субклиничен хипертиреоидизъм може да е свързан с повишен риск от предсърдно мъждене, фрактури и сърдечносъдови събития, особено когато TSH е под 0,1 mIU/L. Изследванията показват, че обикновено се обмисля лечение, когато TSH е постоянно под 0,1 mIU/L или при по-възрастни хора и такива с остеопороза или сърдечносъдово заболяване - въпреки че решенията са индивидуални и зависят от основната причина (болест на Грейвс, токсичен възел или екзогенен тиреоиден хормон).

Болест на Хашимото срещу болест на Грейвс

Двете най-често срещани автоимунни заболявания на щитовидната жлеза са тиреоидит на Хашимото (водеща причина за хипотиреоидизъм в страни с недостиг на йод) и болест на Грейвс (водеща причина за хипертиреоидизъм). И двете се диагностицират чрез комбиниране на биохимични изследвания с изследване на антитела:

• Анти-TPO антитела (TPOAb) - положителни в приблизително 90 % от случаите на Хашимото и 70 % от случаите на болестта на Грейвс. Най-полезният единичен тест за автоимунни антитела срещу щитовидната жлеза.
• Антитиреоглобулинови антитела (TgAb) - положителни в приблизително 50 до 70 % от случаите на Хашимото. Използва се заедно с TPOAb, когато TPO е отрицателен, но все още има съмнения за автоимунитет.
• TSH-рецепторни антитела (TRAb), включително тиреоид-стимулиращи имуноглобулини (TSI) - диагностичен тест за болестта на Грейвс и мощен прогностичен маркер.

Изследванията показват, че статусът на антителата влияе върху начина, по който граничният TSH се интерпретира клинично. Лице с TSH 4,5 mIU/L и положителни TPO може да има по-голяма вероятност да прогресира до явен хипотиреоидизъм, отколкото лице със същия TSH и отрицателни антитела, и обикновено се наблюдава по-внимателно. Всяко тълкуване на състоянието на антителата заедно с панела на щитовидната жлеза е задача на квалифициран клиницист, а не на този инструмент.

Бременност: Защо се променят диапазоните

Бременността променя значително физиологията на щитовидната жлеза. Човешкият хорион гонадотропин (ЧХГ) има слаба тиреоидстимулираща активност и пикът му е през първия триместър, което може да потисне TSH; тироксин-свързващият глобулин рязко се повишава поради естрогена, увеличавайки общия Т4 и Т3 (свободните фракции остават по-близо до изходното ниво); а майчината щитовидна жлеза произвежда приблизително 50% повече хормони, за да отговори на нуждите на плода. В ръководството за бременност на АТА от 2017 г. се препоръчва да се използват местни референтни диапазони, специфични за тримесечието, когато това е възможно. Когато не са налични, предложените стойности по подразбиране са приблизително 0,1 до 2,5 mIU/L през първия триместър и 0,2 до 3,0 mIU/L през втория и третия триместър. Проучванията показват, че лечението на явния хипотиреоидизъм по време на бременност е важно за неврокогнитивното развитие на плода, а консенсусните насоки като цяло предполагат, че при положителни ТПО антитела обикновено се лекува и субклиничен хипотиреоидизъм. Свързаната с бременността оценка на щитовидната жлеза винаги се ръководи от квалифициран клиницист.

Лекарства и състояния, които могат да променят TSH

• Добавки с биотин - изследванията показват, че високите дози биотин (5 000 до 10 000 микрограма дневно) могат да повлияят на химията стрептавидин-биотин, използвана в много имуноанализи на щитовидната жлеза. Моделът може да наподобява хипертиреоидизъм (нисък TSH, висок Free T4/Free T3, понякога фалшиво положителен TRAb). През 2017 г. Агенцията за контрол на храните и лекарствата издаде съобщение за безопасност по този въпрос. Много лаборатории предлагат задържане на биотина за поне 48 часа, в идеалния случай за седмица, преди изследването.
• Глюкокортикоиди и допамин - могат да потиснат TSH при високи дози, особено в болнични условия и в интензивни отделения.
• Тежко нетиреоидно заболяване (НТИ) или "синдром на еутиреоидната болест " - може да доведе до нисък Т3, понякога до нисък Т4 и променлив TSH. Изследването на щитовидната жлеза по принцип се избягва при пациенти с остро влошено състояние в болница, освен ако няма силно съмнение за заболяване на щитовидната жлеза.
• Време за прием на левотироксин - консенсусните насоки обикновено предлагат приемането на левотироксин на гладно, в идеалния случай 30 до 60 минути преди храна, калций, желязо или кафе. Последните промени в дозата могат да отнемат 6 до 8 седмици, за да се отразят напълно в TSH; тестването твърде скоро след промяна на дозата може да бъде подвеждащо.
• Амиодарон, литий, интерферон алфа, тирозин киназни инхибитори - могат да предизвикат дисфункция на щитовидната жлеза. Хората, приемащи тези лекарства, обикновено се наблюдават по график, изготвен от клинициста.
• Време на денонощието - TSH има дневен ритъм, като достига своя връх през нощта и спада сутрин и следобед. Обикновено по-последователни резултати се получават при вземане на проби в сходно време на деня при различните посещения.

Кога обикновено се предлага клиничен преглед

Изследванията показват, че всеки откровено анормален TSH, устойчив граничен TSH при повторно изследване или панел на щитовидната жлеза с противоречиви резултати е от полза от преглед от клиницист. Консенсусното ръководство обикновено предлага незабавен преглед при силно потиснат TSH под 0,1 mIU/L (особено когато са налице сърцебиене, предсърдно мъждене или загуба на тегло), TSH над 10 mIU/L, необичаен модел на нормален TSH с необичаен свободен Т4 (което може да е свързано с централно заболяване на щитовидната жлеза, скорошна промяна в лечението или смущения в анализа), притеснения за щитовидната жлеза по време на бременност или преди зачеването и всеки резултат за щитовидната жлеза, придружен от маса на шията, промяна в гласа или ускорен сърдечен ритъм. При бременност, рефрактерно заболяване, съмнения за автоимунни състояния на щитовидната жлеза или възли на щитовидната жлеза обикновено се включва специалист ендокринолог.