Referenční nástroj pro panel štítné žlázy

Co je panel štítné žlázy?

Standardní panel štítné žlázy měří tři hormony, které společně popisují fungování štítné žlázy: TSH (hormon stimulující štítnou žlázu) uvolňovaný hypofýzou a dva hlavní hormony štítné žlázy, které kontroluje - volný T4 (tyroxin) a volný T3 (trijodtyronin), měřený v nevázané, biologicky aktivní formě. Mnoho laboratoří uvádí i celkový T4 a celkový T3, ale volné frakce mají větší klinickou vypovídací hodnotu, protože nejsou ovlivněny změnami koncentrace vazebného proteinu. Příležitostně je vyžadován reverzní T3 (rT3 ), ale Americká tyreoidální asociace jej nepovažuje za užitečný pro běžnou klinickou praxi; rT3 stoupá při netyreoidálních onemocněních a hladovění, ale nemění diagnózu ani léčbu běžných poruch štítné žlázy.

Štítná žláza uvolňuje převážně T4 (asi 80 %), který je pak v periferních tkáních přeměněn na aktivnější T3 pomocí enzymů dejodinázy. T3 se váže na jaderné receptory a reguluje transkripci genů podílejících se na rychlosti metabolismu, tělesné teplotě, srdeční frekvenci a kognitivních funkcích. TSH z hypofýzy funguje jako hlavní regulátor: stoupá, když štítná žláza produkuje příliš málo hormonu, a klesá, když štítná žláza produkuje příliš mnoho.

Proč je TSH testem první volby

Zpětná vazba mezi hypofýzou a štítnou žlázou je logaritmická: malé změny cirkulujících volných T4 a T3 způsobují relativně velké, snadno zjistitelné změny TSH. Díky tomu je TSH nejcitlivějším krevním markerem primární dysfunkce štítné žlázy. Americká asociace pro štítnou žlázu a další významné endokrinologické společnosti doporučují TSH jako počáteční screeningový test u dospělých bez předchozího onemocnění štítné žlázy, přičemž volný T4 (a někdy i volný T3) se přidává v případě abnormálního TSH nebo při podezření na centrální (hypofyzární nebo hypotalamické) onemocnění štítné žlázy. U primární hypotyreózy TSH obvykle stoupá dříve, než klesne volný T4; u primární hypertyreózy TSH klesá dříve, než volný T4 a volný T3 stoupnou na klinické hodnoty.

Referenční rozmezí podle populace

Zdroje: Garber JR et al. (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyroidism guideline), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hyperthyroidism guideline), ATA 2014 hypothyroidism update, Alexander EK et al. (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). Referenční rozsahy volného T4 a volného T3 jsou vysoce závislé na analýze - vždy se řiďte tištěným rozsahem vaší laboratoře.

Optimální rozsah vs. referenční rozsah

Jednou z nejspornějších otázek v moderní tyreoidologii je, zda by horní hranice normálního rozmezí TSH měla být nižší než typických 4,0 až 5,0 mIU/L vytištěných většinou laboratoří. Národní akademie klinické biochemie (NACB) se vyslovila pro užší horní hranici blížící se 2,5 mIU/L s odůvodněním, že vyloučení jedinců se subklinickým autoimunitním onemocněním štítné žlázy (pozitivní protilátky TPO, rodinná anamnéza) podstatně zužuje referenční rozdělení. Někteří lékaři zabývající se integrativní a funkční medicínou označují TSH mezi 0,5 a 2,5 mIU/L za "optimální" rozmezí a hodnoty nad touto hodnotou považují za potenciálně symptomatické.

Stanovisko Americké asociace pro štítnou žlázu z roku 2014 je konzervativnější: horní hranice přibližně 4,0 mIU/L zůstává pro netěhotné dospělé vhodná a snížení této hranice by překlasifikovalo mnoho zdravých jedinců na osoby s onemocněním štítné žlázy bez jasného důkazu klinického přínosu. Výzkum naznačuje, že pravda je někde uprostřed - TSH 3,5 mIU/L je technicky v rozmezí, ale u symptomatického pacienta s pozitivními protilátkami proti TPO odůvodněně opravňuje ke sledování nebo dokonce ke zkoušce léčby. Jednotlivé prahové hodnoty jsou praktickým vodítkem, nikoli biologickou pravdou; trend v čase, stav protilátek a symptomy jsou důležitější než jakákoli jednotlivá hodnota.

Subklinická hypotyreóza (Vzdělávací pozadí)

Výzkum naznačuje, že subklinická hypotyreóza je biochemicky definována jako zvýšený TSH s normálním volným T4. Prevalence v populaci může být řádově 4 až 10 % dospělých, přičemž se zvyšuje s věkem a je častější u žen. Většina lidí s mírnou subklinickou hypotyreózou (TSH 4 až 10 mIU/l) je údajně asymptomatická a u mnoha z nich nedojde k progresi zjevného onemocnění. Doporučení ATA pro hypotyreózu z roku 2014 a přehled Cooper a Biondi z roku 2012 v časopise New England Journal of Medicine popisují podobný rámec, který obvykle navrhují konsenzuální prahové hodnoty: léčba levotyroxinem se nejjasněji zvažuje, když TSH překročí 10 mIU/L, když jsou přítomny symptomy spolu s pozitivními protilátkami TPO, během těhotenství nebo před početím a u mladších osob s kardiovaskulárními rizikovými faktory. U starších osob s mírně zvýšeným TSH a bez příznaků je hranice, kterou lékaři používají, obvykle vyšší, protože nadměrná substituce s sebou nese vlastní rizika (fibrilace síní, úbytek kostní hmoty).

Subklinická hypertyreóza (vzdělání)

Subklinická hypertyreóza je zrcadlovým obrazem: nízký nebo suprimovaný TSH s normálním volným T4 a volným T3. Je méně častá než subklinická hypotyreóza, ale může mít větší klinické důsledky. Cappola a jeho kolegové v roce 2015 uvedli, že endogenní subklinická hypertyreóza může být spojena se zvýšeným rizikem fibrilace síní, zlomenin a kardiovaskulárních příhod, zejména pokud je TSH nižší než 0,1 mIU/l. Výzkum naznačuje, že léčba se běžně zvažuje, pokud je TSH trvale nižší než 0,1 mIU/L, nebo u starších dospělých a osob s osteoporózou nebo kardiovaskulárním onemocněním - i když rozhodnutí je individuální a závisí na příčině (Gravesova choroba, toxický uzel nebo exogenní hormon štítné žlázy).

Hashimotova vs. Gravesova choroba

Dvě nejčastější autoimunitní poruchy štítné žlázy jsou Hashimotova tyreoiditida (hlavní příčina hypotyreózy v zemích s nedostatkem jódu) a Gravesova choroba (hlavní příčina hypertyreózy). Obě se diagnostikují kombinací biochemického vyšetření a vyšetření protilátek:

• Anti-TPO protilátky (TPOAb ) - pozitivní přibližně v 90 % případů Hashimotovy choroby a v 70 % případů Gravesovy choroby. Nejužitečnější jednotlivé vyšetření autoimunitních protilátek proti štítné žláze.
• Protilátky proti tyreoglobulinu (TgAb ) - pozitivní zhruba v 50 až 70 procentech případů Hashimotova syndromu. Používá se spolu s TPOAb, pokud je TPO negativní, ale přesto existuje podezření na autoimunitu.
• Protilátky proti TSH receptorům (TRAb), včetně imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu (TSI) - diagnostický test pro Gravesovu chorobu a silný prognostický marker.

Výzkum naznačuje, že stav protilátek ovlivňuje, jak je hraniční TSH interpretován klinicky. U osoby s TSH 4,5 mIU/l a pozitivními TPO může být pravděpodobnost progrese do zjevné hypotyreózy vyšší než u osoby se stejným TSH a negativními protilátkami, a proto je běžně pečlivěji sledována. Jakákoli interpretace stavu protilátek spolu s panelem štítné žlázy je úkolem kvalifikovaného lékaře, nikoli tohoto nástroje.

Těhotenství: Proč se rozmezí mění

Těhotenství podstatně mění fyziologii štítné žlázy. Lidský choriový gonadotropin (hCG) má slabou tyreoidální stimulační aktivitu a vrcholí v prvním trimestru, což může potlačit TSH; tyroxin-vázající globulin prudce stoupá v důsledku estrogenu, což zvyšuje celkový T4 a T3 (volné frakce zůstávají blíže výchozí hodnotě); a mateřská štítná žláza produkuje zhruba o 50 % více hormonů, aby uspokojila poptávku plodu. Směrnice ATA pro těhotenství z roku 2017 doporučuje používat místní referenční rozmezí specifická pro daný trimestr, pokud je to možné. Pokud nejsou k dispozici, navrhovaná výchozí hodnota je přibližně 0,1 až 2,5 mIU/l v prvním trimestru a 0,2 až 3,0 mIU/l ve druhém a třetím trimestru. Výzkum naznačuje, že léčba zjevné hypotyreózy v těhotenství je důležitá pro neurokognitivní vývoj plodu, a konsenzuální pokyny obecně naznačují, že při pozitivitě protilátek proti TPO se běžně léčí i subklinická hypotyreóza. Hodnocení štítné žlázy v souvislosti s těhotenstvím vždy řídí kvalifikovaný lékař.

Léky a stavy, které mohou posunout TSH

• Doplňky stravy s biotinem - výzkumy naznačují, že vysoké dávky biotinu (5 000 až 10 000 mikrogramů denně) mohou interferovat s chemií streptavidin-biotin používanou v mnoha imunoanalýzách štítné žlázy. Vzorec může připomínat hypertyreózu (nízký TSH, vysoký volný T4/volný T3, někdy falešně pozitivní TRAb). Úřad FDA vydal v roce 2017 bezpečnostní sdělení k této problematice. Mnoho laboratoří doporučuje držet biotin před testováním alespoň 48 hodin, ideálně týden.
• Glukokortikoidy a dopamin - mohou ve vysokých dávkách potlačovat TSH, zejména v nemocničním prostředí a na jednotkách intenzivní péče.
• Těžká netyreoidální onemocnění (NTI) nebo "eutyreoidální syndrom nemocných" - mohou způsobit nízkou hladinu T3, příležitostně nízkou hladinu T4 a proměnlivou hladinu TSH. Vyšetření štítné žlázy se obecně vyhýbá u akutně nemocných pacientů v nemocnici, pokud není silné podezření na onemocnění štítné žlázy.
• Načasování levotyroxinu - konsenzuální pokyny obvykle doporučují užívat levotyroxin nalačno, ideálně 30 až 60 minut před jídlem, vápníkem, železem nebo kávou. Nedávné změny dávky se mohou plně projevit v TSH až za 6-8 týdnů; testování příliš brzy po změně dávky může být zavádějící.
• Amiodaron, lithium, interferon alfa, inhibitory tyrozinkinázy - mohou vyvolat poruchu funkce štítné žlázy. Lidé užívající tyto léky jsou běžně sledováni podle plánu vedeného lékařem.
• Denní doba - TSH má denní rytmus, vrcholí přes noc a klesá ráno a odpoledne. Konzistentnější výsledky se běžně získávají při odběru vzorků v podobnou denní dobu při různých návštěvách.

Kdy se běžně navrhuje klinické vyšetření

Výzkumy naznačují, že pro každý vyloženě abnormální TSH, přetrvávající hraniční TSH při opakovaném testování nebo panel štítné žlázy s rozporuplnými nálezy je přínosné, aby byl přezkoumán klinickým lékařem. Konsenzuální pokyny obecně doporučují okamžité přezkoumání v případě silně suprimovaného TSH pod 0,1 mIU/L (zejména pokud jsou přítomny palpitace, fibrilace síní nebo úbytek hmotnosti), TSH nad 10 mIU/L, neobvyklého vzorce normálního TSH s abnormálním volným T4 (což může souviset s centrálním onemocněním štítné žlázy, nedávnou změnou léčby nebo interferencí testu), obav o štítnou žlázu během těhotenství nebo před početím a jakéhokoli výsledku vyšetření štítné žlázy doprovázeného útvarem na krku, změnou hlasu nebo rychlým srdečním rytmem. V případě těhotenství, refrakterního onemocnění, podezření na autoimunitní onemocnění štítné žlázy nebo uzlů ve štítné žláze se běžně zapojují specialisté endokrinologové.