Εργαλείο αναφοράς του πίνακα θυρεοειδούς

Τι είναι ο πίνακας θυρεοειδούς

Ένα τυπικό πάνελ θυρεοειδούς μετρά τρεις ορμόνες που μαζί περιγράφουν τη λειτουργία του άξονα του θυρεοειδούς: TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη) που απελευθερώνεται από την υπόφυση και τις δύο κύριες θυρεοειδικές ορμόνες που ελέγχει - την ελεύθερη Τ4 (θυροξίνη) και την ελεύθερη Τ3 (τριιωδοθυρονίνη), που μετρώνται στις μη δεσμευμένες, βιολογικά ενεργές μορφές τους. Πολλά εργαστήρια αναφέρουν επίσης την ολική Τ4 και την ολική Τ3, αλλά τα ελεύθερα κλάσματα είναι πιο κλινικά κατατοπιστικά, επειδή δεν επηρεάζονται από μεταβολές στη συγκέντρωση της δεσμευτικής πρωτεΐνης. Η αντίστροφη Τ3 (rT3 ) ζητείται περιστασιακά, αλλά η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς δεν τη θεωρεί χρήσιμη για την κλινική πρακτική ρουτίνας- η rT3 αυξάνεται σε μη θυρεοειδικές ασθένειες και πείνα, αλλά δεν αλλάζει τη διάγνωση ή τη θεραπεία των κοινών διαταραχών του θυρεοειδούς.

Ο θυρεοειδής απελευθερώνει κυρίως Τ4 (περίπου 80 %), η οποία στη συνέχεια μετατρέπεται στους περιφερικούς ιστούς στην πιο δραστική Τ3 από ένζυμα δεϊωδινάσης. Η Τ3 συνδέεται με πυρηνικούς υποδοχείς και ρυθμίζει τη μεταγραφή γονιδίων που εμπλέκονται στο μεταβολικό ρυθμό, τη θερμοκρασία του σώματος, τον καρδιακό ρυθμό και τη γνωστική λειτουργία. Η TSH από την υπόφυση δρα ως κύριος ρυθμιστής: αυξάνεται όταν ο θυρεοειδής παράγει πολύ λίγη ορμόνη και πέφτει όταν ο θυρεοειδής παράγει πάρα πολύ.

Γιατί η TSH είναι η εξέταση πρώτης γραμμής

Ο βρόχος ανατροφοδότησης υπόφυσης-θυρεοειδούς είναι λογαριθμικός: μικρές μεταβολές στην κυκλοφορούσα Ελεύθερη Τ4 και Ελεύθερη Τ3 παράγουν σχετικά μεγάλες, εύκολα ανιχνεύσιμες μεταβολές στην TSH. Αυτό καθιστά την TSH τον πιο ευαίσθητο δείκτη αίματος της πρωτοπαθούς δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς και άλλες μεγάλες ενδοκρινικές εταιρείες συνιστούν την TSH ως την αρχική εξέταση διαλογής σε ενήλικες χωρίς προηγούμενη θυρεοειδική νόσο, ενώ η Ελεύθερη Τ4 (και μερικές φορές η Ελεύθερη Τ3) προστίθεται όταν η TSH είναι παθολογική ή όταν υπάρχει υποψία κεντρικής (υποφυσιακής ή υποθαλαμικής) θυρεοειδικής νόσου. Στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό η TSH τυπικά αυξάνεται πριν από την πτώση της Ελεύθερης Τ4- στον πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό η TSH καταστέλλεται πριν από την άνοδο της Ελεύθερης Τ4 και της Ελεύθερης Τ3 σε κλινικά επίπεδα.

Εύρη αναφοράς ανά πληθυσμό

Πηγές: (κατευθυντήρια γραμμή υποθυρεοειδισμού American Thyroid Association/AACE 2012), Bahn RS κ.ά. (κατευθυντήρια γραμμή υπερθυρεοειδισμού ATA/AACE 2011), επικαιροποίηση υποθυρεοειδισμού ATA 2014, Alexander EK κ.ά. (κατευθυντήρια γραμμή εγκυμοσύνης και λοχείας ATA 2017). Τα εύρη αναφοράς της ελεύθερης T4 και της ελεύθερης T3 εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ανάλυση - ανατρέξτε πάντα στο εκτυπωμένο εύρος του εργαστηρίου σας.

Βέλτιστο εύρος έναντι εύρους αναφοράς

Ένα από τα πιο αμφισβητούμενα ερωτήματα στη σύγχρονη θυρεοειδολογία είναι αν το άνω άκρο του φυσιολογικού εύρους TSH θα πρέπει να είναι χαμηλότερο από το τυπικό 4,0 έως 5,0 mIU/L που εκτυπώνεται από τα περισσότερα εργαστήρια. Η Εθνική Ακαδημία Κλινικής Βιοχημείας (NACB ) τάχθηκε υπέρ ενός στενότερου ανώτερου ορίου πιο κοντά στα 2,5 mIU/L, με το σκεπτικό ότι ο αποκλεισμός των ατόμων με υποκλινική αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια (θετικά αντισώματα TPO, οικογενειακό ιστορικό) στενεύει σημαντικά την κατανομή αναφοράς. Ορισμένοι θεραπευτές της ολοκληρωτικής και λειτουργικής ιατρικής αναφέρονται σε μια TSH μεταξύ 0,5 και 2,5 mIU/L ως το "βέλτιστο" εύρος και θεωρούν τιμές πάνω από αυτό δυνητικά συμπτωματικές.

Η θέση της American Thyroid Association 2014 είναι πιο συντηρητική: το ανώτερο όριο των περίπου 4,0 mIU/L παραμένει κατάλληλο για μη έγκυους ενήλικες και η μείωση του ορίου θα επαναταξινομούσε πολλά υγιή άτομα ως άτομα με θυρεοειδική νόσο χωρίς σαφείς ενδείξεις κλινικού οφέλους. Οι έρευνες δείχνουν ότι η αλήθεια βρίσκεται κάπου στο ενδιάμεσο - μια TSH 3,5 mIU/L είναι τεχνικά εντός του εύρους αλλά, σε έναν συμπτωματικό ασθενή με θετικά αντισώματα TPO, δικαιολογεί εύλογα την παρακολούθηση ή ακόμη και μια δοκιμή θεραπείας. Τα μεμονωμένα όρια είναι πρακτικοί οδηγοί και όχι βιολογικές αλήθειες- η τάση με την πάροδο του χρόνου, η κατάσταση των αντισωμάτων και τα συμπτώματα έχουν μεγαλύτερη σημασία από οποιαδήποτε μεμονωμένη μέτρηση.

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός (Εκπαιδευτικό υπόβαθρο)

Η έρευνα υποδεικνύει ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ορίζεται βιοχημικά ως αυξημένη TSH με φυσιολογική Ελεύθερη Τ4. Ο επιπολασμός στον πληθυσμό μπορεί να είναι της τάξης του 4 έως 10% των ενηλίκων, αυξάνεται με την ηλικία και είναι πιο συχνός στις γυναίκες. Τα περισσότερα άτομα με ήπιο υποκλινικό υποθυρεοειδισμό (TSH 4 έως 10 mIU/L) φέρονται ασυμπτωματικά και πολλά από αυτά δεν εξελίσσονται σε εμφανή νόσο. Η κατευθυντήρια γραμμή για τον υποθυρεοειδισμό της ATA του 2014 και η ανασκόπηση των Cooper και Biondi του 2012 στο New England Journal of Medicine περιγράφουν ένα παρόμοιο πλαίσιο που συνήθως προτείνουν τα όρια συναίνεσης: η θεραπεία με λεβοθυροξίνη εξετάζεται με μεγαλύτερη σαφήνεια όταν η TSH υπερβαίνει τα 10 mIU/L, όταν υπάρχουν συμπτώματα παράλληλα με θετικά αντισώματα TPO, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή πριν από τη σύλληψη και σε νεότερα άτομα με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Σε ηλικιωμένους ενήλικες με ήπια αυξημένη TSH και χωρίς συμπτώματα, το όριο που χρησιμοποιούν οι κλινικοί γιατροί είναι γενικά υψηλότερο, επειδή η υπερβολική αντικατάσταση ενέχει τους δικούς της κινδύνους (κολπική μαρμαρυγή, απώλεια οστών).

Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός (εκπαιδευτικό υπόβαθρο)

Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός είναι η κατοπτρική εικόνα: χαμηλή ή κατασταλμένη TSH με φυσιολογική Ελεύθερη Τ4 και Ελεύθερη Τ3. Είναι λιγότερο συχνός από τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, αλλά μπορεί να έχει περισσότερες κλινικές συνέπειες. Ο Cappola και οι συνεργάτες του ανέφεραν το 2015 ότι ο ενδογενής υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός μπορεί να σχετίζεται με αυξημένους κινδύνους κολπικής μαρμαρυγής, καταγμάτων και καρδιαγγειακών επεισοδίων, ιδίως όταν η TSH είναι κάτω από 0,1 mIU/L. Η έρευνα δείχνει ότι η θεραπεία συνήθως εξετάζεται όταν η TSH είναι επίμονα κάτω από 0,1 mIU/L ή σε ηλικιωμένους ενήλικες και σε άτομα με οστεοπόρωση ή καρδιαγγειακή νόσο - αν και οι αποφάσεις εξατομικεύονται και εξαρτώνται από την υποκείμενη αιτία (νόσος του Graves, τοξικός όζος ή εξωγενής θυρεοειδής ορμόνη).

Νόσος του Hashimoto έναντι της νόσου του Graves

Οι δύο πιο συχνές αυτοάνοσες διαταραχές του θυρεοειδούς είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto (η κύρια αιτία υποθυρεοειδισμού στις χώρες που είναι πλούσιες σε ιώδιο) και η νόσος του Graves (η κύρια αιτία υπερθυρεοειδισμού). Και οι δύο διαγιγνώσκονται με το συνδυασμό βιοχημείας και εξέτασης αντισωμάτων:

• Αντισώματα αντι-TPO (TPOAb) - θετικά περίπου στο 90 % των περιπτώσεων της νόσου Hashimoto και στο 70 % των περιπτώσεων της νόσου Graves. Η πιο χρήσιμη μεμονωμένη εξέταση αυτοάνοσων θυρεοειδικών αντισωμάτων.
• Αντισώματα αντι-θυρεοσφαιρίνης (TgAb ) - θετικά περίπου στο 50 έως 70 τοις εκατό των περιπτώσεων Hashimoto. Χρησιμοποιούνται παράλληλα με τα TPOAb όταν η TPO είναι αρνητική αλλά εξακολουθεί να υπάρχει υποψία αυτοανοσίας.
• Αντισώματα TSH-υποδοχέα (TRAb), συμπεριλαμβανομένων των θυρεοειδοτρόπων ανοσοσφαιρινών (TSI) - η διαγνωστική εξέταση για τη νόσο του Graves και ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης.

Η έρευνα δείχνει ότι η κατάσταση των αντισωμάτων επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο ερμηνεύεται κλινικά μια οριακή TSH. Ένα άτομο με TSH 4,5 mIU/L και θετική TPO μπορεί να έχει περισσότερες πιθανότητες να εξελιχθεί σε εμφανή υποθυρεοειδισμό από κάποιον με την ίδια TSH και αρνητικά αντισώματα και συνήθως παρακολουθείται στενότερα. Οποιαδήποτε ερμηνεία της κατάστασης των αντισωμάτων παράλληλα με ένα πάνελ θυρεοειδούς είναι ο ρόλος ενός ειδικευμένου κλινικού ιατρού και όχι αυτού του εργαλείου.

Εγκυμοσύνη: Αύξηση των τιμών: Γιατί μετατοπίζονται τα εύρη

Η εγκυμοσύνη μεταβάλλει σημαντικά τη φυσιολογία του θυρεοειδούς. Η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) έχει ασθενή θυρεοειδοτρόπο δράση και κορυφώνεται κατά το πρώτο τρίμηνο, γεγονός που μπορεί να καταστείλει την TSH- η θυροξίνη-δεσμευτική σφαιρίνη αυξάνεται απότομα λόγω των οιστρογόνων, αυξάνοντας την ολική Τ4 και Τ3 (τα ελεύθερα κλάσματα παραμένουν πιο κοντά στη βασική τιμή)- και ο θυρεοειδής της μητέρας παράγει περίπου 50% περισσότερη ορμόνη για να καλύψει τη ζήτηση του εμβρύου. Η κατευθυντήρια γραμμή της ATA για την εγκυμοσύνη του 2017 συνιστά τη χρήση τοπικών ειδικών για το τρίμηνο τιμών αναφοράς, όπου αυτό είναι δυνατόν. Όταν δεν είναι διαθέσιμα, οι προτεινόμενες προεπιλογές είναι περίπου 0,1 έως 2,5 mIU/L στο πρώτο τρίμηνο και 0,2 έως 3,0 mIU/L στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Η έρευνα υποδεικνύει ότι η θεραπεία του εμφανούς υποθυρεοειδισμού κατά την εγκυμοσύνη είναι σημαντική για τη νευρογνωστική ανάπτυξη του εμβρύου και η καθοδήγηση συναίνεσης γενικά υποδεικνύει ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται επίσης συνήθως όταν τα αντισώματα TPO είναι θετικά. Η αξιολόγηση του θυρεοειδούς που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη αντιμετωπίζεται πάντα από εξειδικευμένο κλινικό ιατρό.

Φάρμακα και καταστάσεις που μπορεί να μετατοπίσουν την TSH

• Συμπληρώματα βιοτίνης - η έρευνα υποδεικνύει ότι η βιοτίνη σε υψηλές δόσεις (5.000 έως 10.000 μικρογραμμάρια ημερησίως) μπορεί να παρεμβαίνει στη χημεία στρεπταβιδίνης-βιοτίνης που χρησιμοποιείται σε πολλές ανοσοδοκιμασίες θυρεοειδούς. Το μοτίβο μπορεί να μοιάζει με υπερθυρεοειδισμό (χαμηλή TSH, υψηλή Ελεύθερη Τ4/Ελεύθερη Τ3, μερικές φορές ψευδώς θετική TRAb). Ο FDA εξέδωσε σχετική ανακοίνωση ασφαλείας το 2017. Πολλά εργαστήρια προτείνουν την παραμονή της βιοτίνης για τουλάχιστον 48 ώρες, ιδανικά μια εβδομάδα, πριν από την εξέταση.
• Γλυκοκορτικοειδή και ντοπαμίνη - μπορεί να καταστείλουν την TSH σε υψηλές δόσεις, ιδίως σε νοσοκομειακές μονάδες και μονάδες εντατικής θεραπείας.
• Σοβαρή μη θυρεοειδική νόσος (NTI) ή "σύνδρομο ευθυρεοειδούς ασθένειας" - μπορεί να παράγει χαμηλή Τ3, περιστασιακά χαμηλή Τ4 και μεταβλητή TSH. Η εξέταση του θυρεοειδούς αποφεύγεται γενικά σε οξέως αδιάθετους νοσοκομειακούς ασθενείς, εκτός εάν υπάρχει έντονη υποψία θυρεοειδικής νόσου.
• Χρονισμός της λεβοθυροξίνης - η καθοδήγηση συναίνεσης προτείνει συνήθως τη λήψη λεβοθυροξίνης με άδειο στομάχι, ιδανικά 30 έως 60 λεπτά πριν από την κατανάλωση τροφής, ασβεστίου, σιδήρου ή καφέ. Οι πρόσφατες αλλαγές της δόσης μπορεί να χρειαστούν 6 έως 8 εβδομάδες για να αντανακλαστούν πλήρως στην TSH- η εξέταση πολύ σύντομα μετά την αλλαγή της δόσης μπορεί να είναι παραπλανητική.
• Αμιωδαρόνη, λίθιο, ιντερφερόνη άλφα, αναστολείς κινάσης τυροσίνης - μπορεί να προκαλέσουν δυσλειτουργία του θυρεοειδούς. Τα άτομα που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα παρακολουθούνται συνήθως με πρόγραμμα που καθοδηγείται από κλινικό ιατρό.
• Ώρα της ημέρας - η TSH έχει ημερήσιο ρυθμό, κορυφώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας και πέφτει το πρωί και το απόγευμα. Πιο συνεπή αποτελέσματα προκύπτουν συνήθως από τη δειγματοληψία σε παρόμοια ώρα της ημέρας σε όλες τις επισκέψεις.

Πότε προτείνεται συνήθως κλινική επανεξέταση

Η έρευνα υποδεικνύει ότι κάθε ειλικρινά μη φυσιολογική TSH, επίμονη οριακή TSH σε επαναληπτική εξέταση ή πάνελ θυρεοειδούς με αντικρουόμενα ευρήματα ωφελείται από την επανεξέταση από κλινικό ιατρό. Η καθοδήγηση κοινής γνώμης γενικά προτείνει άμεση επανεξέταση για σοβαρά κατασταλμένη TSH κάτω από 0,1 mIU/L (ειδικά όταν υπάρχουν αίσθημα παλμών, κολπική μαρμαρυγή ή απώλεια βάρους), TSH άνω των 10 mIU/L, ασυνήθιστο μοτίβο φυσιολογικής TSH με μη φυσιολογική Ελεύθερη Τ4 (που μπορεί να σχετίζεται με κεντρική θυρεοειδική νόσο, πρόσφατη αλλαγή θεραπείας ή παρεμβολή της ανάλυσης), ανησυχίες για τον θυρεοειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή πριν από τη σύλληψη και οποιοδήποτε αποτέλεσμα για τον θυρεοειδή που συνοδεύεται από μάζα στον αυχένα, αλλαγή φωνής ή γρήγορο καρδιακό ρυθμό. Ειδικός ενδοκρινολόγος συνήθως συμμετέχει σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης, ανθεκτικής νόσου, ύποπτων αυτοάνοσων θυρεοειδικών παθήσεων ή θυρεοειδικών όζων.