Kilpnäärmepaneeli võrdlusvahend

Mis on kilpnäärmepaneel?

Standardne kilpnäärme paneel mõõdab kolme hormooni, mis koos kirjeldavad kilpnäärme telje toimimist: TSH (kilpnääret stimuleeriv hormoon), mida vabastab hüpofüüsi, ja kaks peamist kilpnäärmehormooni, mida see kontrollib - vaba T4 (türoksiin) ja vaba T3 (trijoodtüroniin), mida mõõdetakse nende sidumata, bioloogiliselt aktiivses vormis. Paljud laborid esitavad ka T4 ja T3 kogusisalduse, kuid kliiniliselt on vabade fraktsioonide andmed informatiivsemad, sest neid ei mõjuta muutused seonduvate valkude kontsentratsioonis. Reverse T3 (rT3 ) on aeg-ajalt nõutav, kuid Ameerika Kilpnäärme Assotsiatsioon ei pea seda kasulikuks rutiinses kliinilises praktikas; rT3 tõuseb kilpnäärmevälise haiguse ja nälgimise korral, kuid ei muuda tavaliste kilpnäärme häirete diagnoosimist ega ravi.

Kilpnäärme vabastab peamiselt T4 (umbes 80%), mis seejärel muudetakse perifeersetes kudedes deiodinaasi ensüümide abil aktiivsemaks T3-ks. T3 seondub tuumaretseptoritega ja reguleerib ainevahetuse, kehatemperatuuri, südame löögisageduse ja kognitiivsete funktsioonidega seotud geenide transkriptsiooni. Hüpofüüsi TSH toimib peamise kontrollerina: see tõuseb, kui kilpnäärme toodab liiga vähe hormooni, ja langeb, kui kilpnäärme toodab liiga palju.

Miks TSH on esmatähtis test

Hüpofüüsi-kilpnäärme tagasisideahel on logaritmiline: väikesed muutused tsirkuleerivas vabas T4-s ja vabas T3-s põhjustavad suhteliselt suuri, kergesti tuvastatavaid muutusi TSH-s. Seetõttu on TSH kõige tundlikum veremarker, mis näitab esmast kilpnäärme talitlushäiret. American Thyroid Association ja teised suured endokriinsed ühingud soovitavad TSH-d esmase sõeltestina täiskasvanutel, kellel ei ole eelnevat kilpnäärmehaigust, ning kui TSH on ebanormaalne või kui kahtlustatakse tsentraalset (hüpofüüsi või hüpotalamuse) kilpnäärmehaigust, lisatakse vaba T4 (ja mõnikord ka vaba T3). Esmase hüpotüreoosi korral tõuseb TSH tavaliselt enne vaba T4 langust; esmase hüpertüreoosi korral väheneb TSH enne vaba T4 ja vaba T3 tõusu kliinilisele tasemele.

Võrdlusvahemikud rahvastiku järgi

Allikad: Garber JR et al. (American Thyroid Association/AACE 2012 hüpotüreoidismi suunis), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hüpertüreoidismi suunis), ATA 2014 hüpotüreoidismi ajakohastamine, Alexander EK et al. (ATA 2017 raseduse ja sünnitusjärgse perioodi suunis). Vaba T4 ja vaba T3 referentsvahemikud sõltuvad suuresti analüüsist - lähtuge alati oma labori trükitud vahemikust.

Optimaalne vahemik vs. referentsvahemik

Üks kõige vaieldavamaid küsimusi kaasaegses türeoidoloogias on see, kas TSH normaalse vahemiku ülemine piir peaks olema madalam kui enamiku laborite poolt trükitud tüüpiline 4,0-5,0 mIU/L. National Academy of Clinical Biochemistry (NACB ) pooldab kitsamat ülemist piiri lähemal 2,5 mIU/L, põhjendades seda sellega, et subkliinilise autoimmuunse kilpnäärmehaigusega (positiivsed TPO antikehad, perekonna anamneesis) isikute väljajätmine ahendab oluliselt referentsjaotust. Mõned integratiivse ja funktsionaalse meditsiini arstid nimetavad TSH vahemikku 0,5-2,5 mIU/L "optimaalseks" vahemikuks ja peavad sellest kõrgemaid väärtusi potentsiaalselt sümptomaatiliseks.

American Thyroid Association 2014. aasta seisukoht on konservatiivsem: ülemine piir, mis on ligikaudu 4,0 mIU/L, on endiselt asjakohane mitte-raskepäevatele täiskasvanutele ning piirväärtuse alandamine liigitaks paljud terved inimesed ümber kilpnäärmehaigustesse ilma selgeid tõendeid kliinilise kasu kohta. Uuringud näitavad, et tõde on kusagil vahepeal - TSH 3,5 mIU/L on tehniliselt vahemikus, kuid sümptomaatilise patsiendi puhul, kellel on positiivsed TPO antikehad, õigustab see mõistlikult jälgimist või isegi raviprotsessi. Üksikud piirmäärad on praktilised juhised, mitte bioloogilised tõed; aja jooksul toimuv suundumus, antikehade staatus ja sümptomid on olulisemad kui üksikud näitajad.

Subkliiniline hüpotüreoidism (hariduslik taust)

Uuringud näitavad, et subkliiniline hüpotüreoidism on biokeemiliselt määratletud kui kõrgenenud TSH ja normaalne vaba T4. Rahvastiku levimus võib olla suurusjärgus 4-10% täiskasvanutest, mis suureneb vanusega ja on sagedamini esinev naistel. Enamik kerge subkliinilise hüpotüreoidismiga (TSH 4-10 mIU/L) inimesi on teadaolevalt asümptomaatilised ja paljud neist ei arene edasi avalikuks haiguseks. ATA 2014. aasta hüpotüreoidismi suunises ja Cooper ja Biondi 2012. aasta New England Journal of Medicine'i ülevaates kirjeldatakse sarnast raamistikku, mida konsensusläved tavaliselt soovitavad: levotüroksiinravi kaalutakse kõige selgemalt, kui TSH ületab 10 mIU/L, kui sümptomid esinevad koos positiivsete TPO antikehadega, raseduse ajal või rasestumise eel ning noorematel inimestel, kellel on kardiovaskulaarsed riskifaktorid. Eakate täiskasvanute puhul, kellel on kergelt kõrgenenud TSH ja kellel puuduvad sümptomid, on arstide kasutatav lävi üldiselt kõrgem, sest liigne asendamine toob kaasa oma riskid (kodade virvendus, luukadu).

Subkliiniline hüpertüreoidism (hariduslik taust)

Subkliiniline hüpertüreoidism on peegelpilt: madal või supresseeritud TSH koos normaalse Vaba T4 ja Vaba T3-ga. See on vähem levinud kui subkliiniline hüpotüreoidism, kuid võib olla kliiniliselt raskemini jälgitav. Cappola ja kolleegid teatasid 2015. aastal, et endogeenne subkliiniline hüpertüreoidism võib olla seotud kodade virvenduse, luumurdude ja kardiovaskulaarsete sündmuste suurenenud riskiga, eriti kui TSH on alla 0,1 mIU/L. Uuringute kohaselt kaalutakse tavaliselt ravi, kui TSH on püsivalt alla 0,1 mIU/L või eakate täiskasvanute ja osteoporoosi või kardiovaskulaarsete haigustega patsientide puhul - kuigi otsused on individuaalsed ja sõltuvad algpõhjustest (Graves'i tõbi, toksiline sõlme või eksogeenne kilpnäärmehormoon).

Hashimoto tõbi vs. Graves'i tõbi

Kaks kõige sagedasemat autoimmuunset kilpnäärme häireid on Hashimoto türeoidiit (peamine hüpotüreoidismi põhjus joodipuudulikes riikides) ja Graves'i tõbi (peamine hüpertüreoidismi põhjus). Mõlemat diagnoositakse biokeemia ja antikehade testimise kombineerimise teel:

• TPO-vastased antikehad (TPOAb ) - positiivsed umbes 90%-l Hashimoto tõve ja 70%-l Graves'i tõve juhtudest. Kõige kasulikum üksik autoimmuunne kilpnäärme antikehade test.
• Anti-türoglobuliini antikehad (TgAb ) - positiivne ligikaudu 50-70%-l Hashimoto tõve juhtudest. Kasutatakse koos TPOAb-ga, kui TPO on negatiivne, kuid kahtlustatakse autoimmuunsust.
• TSH-retseptori antikehad (TRAb), sealhulgas kilpnääret stimuleerivad immunoglobuliinid (TSI) - Graves'i tõve diagnostiline test ja võimas prognostiline marker.

Uuringud näitavad, et antikehade staatus mõjutab seda, kuidas piirnormi TSH-d kliiniliselt tõlgendada. Isikul, kellel on TSH 4,5 mIU/L ja positiivne TPO, võib olla suurem tõenäosus areneda avatud hüpotüreoidismini kui inimesel, kellel on sama TSH ja negatiivsed antikehad, ning teda jälgitakse tavaliselt hoolikamalt. Igasugune antikehade staatuse tõlgendamine koos kilpnäärmepaneeliga on kvalifitseeritud kliiniku, mitte selle vahendi ülesanne.

Rasedus: Miks vahemikud nihkuvad

Rasedus muudab oluliselt kilpnäärme füsioloogiat. Inimese kooriongonadotropiinil (hCG) on nõrk kilpnääret stimuleeriv aktiivsus ja see saavutab tipptaseme esimesel trimestril, mis võib TSH-d pärssida; östrogeeni tõttu tõuseb türoksiini siduv globuliin järsult, suurendades kogu T4 ja T3 sisaldust (vabad fraktsioonid jäävad lähemale algtasemele); ja ema kilpnäärme toodab ligikaudu 50% rohkem hormooni, et rahuldada loote nõudlust. ATA 2017. aasta rasedusjuhendis soovitatakse võimaluse korral kasutada kohalikke trimestrispetsiifilisi referentsvahemikke. Kui need ei ole kättesaadavad, on soovitatavad standardväärtused ligikaudu 0,1-2,5 mIU/L esimesel trimestril ja 0,2-3,0 mIU/L teisel ja kolmandal trimestril. Uuringud näitavad, et raseduse ajal esineva ilmse hüpotüreoidismi ravi on oluline loote neurokognitiivse arengu seisukohalt, ning konsensusjuhised näitavad üldiselt, et subkliinilist hüpotüreoidismi ravitakse tavaliselt ka siis, kui TPO antikehad on positiivsed. Rasedusega seotud kilpnäärme hindamist juhib alati kvalifitseeritud arst.

Ravimid ja seisundid, mis võivad TSH-d nihutada

• Biotiinipreparaadid - uuringud näitavad, et suurtes annustes biotiin (5000 kuni 10 000 mikrogrammi päevas) võib häirida streptavidiin-biotiin keemia, mida kasutatakse paljudes kilpnäärme immuunanalüüsides. Muster võib sarnaneda kilpnäärme ületalitlusele (madal TSH, kõrge vaba T4/vaba T3, mõnikord valepositiivne TRAb). FDA andis selle kohta 2017. aastal välja ohutusalase teatise. Paljud laborid soovitavad enne testimist biotiini hoida vähemalt 48 tundi, ideaaljuhul nädal aega.
• Glükokortikoidid ja dopamiin - võivad suurtes annustes TSH-d pärssida, eriti statsionaarses ja intensiivravi tingimustes.
• Raske mittetüreoidne haigus (NTI) või "eutüreoidne haigussündroom " - võib põhjustada madalat T3, mõnikord madalat T4 ja muutuvat TSH-d. Kilpnäärme uuringuid välditakse üldiselt ägedalt haiglaravil olevatel patsientidel, välja arvatud juhul, kui esineb tugev kahtlus kilpnäärmehaigusele.
• Levotüroksiini ajastus - konsensusjuhistes soovitatakse tavaliselt võtta levotüroksiini tühja kõhuga, ideaalis 30-60 minutit enne toitu, kaltsiumi, rauda või kohvi. Hiljutine annuse muutmine võib võtta 6-8 nädalat, et TSH täielikult kajastuks; liiga varajane testimine pärast annuse muutmist võib olla eksitav.
• Amiodaroon, liitium, interferoon-alfa, türosiini kinaasi inhibiitorid - võivad põhjustada kilpnäärme talitlushäireid. Neid ravimeid kasutavaid inimesi jälgitakse tavaliselt kliiniku poolt juhitava ajakava alusel.
• Kellaaeg - TSH-l on päevarütm, mis saavutab tipptaseme öösel ja langeb hommikul ja pärastlõunal. Järjepidevamad tulemused saadakse tavaliselt siis, kui proovid võetakse eri visiitide puhul sarnasel kellaajal.

Millal soovitatakse tavaliselt kliinilist läbivaatust

Uuringud näitavad, et iga ausalt öeldes ebanormaalne TSH, püsiv piirväärtus TSH korduvanalüüsil või kilpnäärme paneel vastuoluliste tulemustega on kasulik, kui arst vaatab selle üle. Konsensusjuhistes soovitatakse üldiselt viivitamatult kontrollida tugevalt alla 0,1 mIU/l allasurutud TSH-d (eriti kui esineb südamepekslemine, kodade virvendus või kehakaalu langus), TSH-d üle 10 mIU/l, ebatavaline normaalne TSH koos ebanormaalse vaba T4-ga (mis võib olla seotud tsentraalse kilpnäärmehaigusega, hiljutise ravimuutusega või analüüside häirimisega), kilpnäärme probleemid raseduse või rasestumise eel ning kõik kilpnäärme tulemused, millega kaasneb kaelamass, hääle muutus või kiire südamerütm. Endokrinoloogia spetsialistid kaasatakse tavaliselt raseduse, refraktaarse haiguse, autoimmuunse kilpnäärme kahtluse või kilpnäärme sõlmede korral.