Pajzsmirigy panel referencia eszköz

Mi az a pajzsmirigy panel?

A standard pajzsmirigy panel három hormont mér, amelyek együttesen leírják a pajzsmirigy tengely működését: Az agyalapi mirigy által kibocsátott TSH-t (pajzsmirigy-stimuláló hormon) és az általa szabályozott két fő pajzsmirigyhormont - a szabad T4-et (tiroxin) és a szabad T3-at (trijódtironin), amelyeket nem kötött, biológiailag aktív formájukban mérnek. Sok laboratórium az összes T4-et és az összes T3-at is megadja, de a szabad frakciók klinikailag informatívabbak, mivel a kötőfehérje-koncentráció változásai nem befolyásolják őket. A reverz T3 (rT3 ) meghatározását alkalmanként kérik, de az Amerikai Pajzsmirigy Társaság nem tartja hasznosnak a rutin klinikai gyakorlatban; az rT3 nem pajzsmirigybetegségben és éhezésben emelkedik, de nem változtatja meg a gyakori pajzsmirigybetegségek diagnózisát vagy kezelését.

A pajzsmirigy főként T4-et szabadít fel (körülbelül 80 százalékban), amelyet aztán a perifériás szövetekben a dejodináz enzimek az aktívabb T3-á alakítanak át. A T3 nukleáris receptorokhoz kötődik, és szabályozza az anyagcserében, a testhőmérsékletben, a szívfrekvenciában és a kognitív funkciókban szerepet játszó gének átírását. Az agyalapi mirigyből származó TSH főszabályozóként működik: akkor emelkedik, ha a pajzsmirigy túl kevés hormont termel, és akkor csökken, ha a pajzsmirigy túl sokat termel.

Miért a TSH az első vonalbeli vizsgálat

Az agyalapi mirigy-pajzsmirigy visszacsatolási hurok logaritmikus: a keringő szabad T4 és szabad T3 kis változásai viszonylag nagy, könnyen kimutatható változásokat eredményeznek a TSH-ban. Ez teszi a TSH-t az elsődleges pajzsmirigy-alulműködés legérzékenyebb vérmarkerévé. Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság és más nagy endokrinológiai társaságok a TSH-t ajánlják kezdeti szűrővizsgálatként olyan felnőtteknél, akiknek nincs korábbi pajzsmirigybetegségük, és a TSH abnormális értéke vagy központi (hipofízis vagy hipotalamusz) pajzsmirigybetegség gyanúja esetén a szabad T4-et (és néha a szabad T3-at) adják hozzá. Elsődleges hypothyreosisban a TSH jellemzően emelkedik, mielőtt a Free T4 csökkenne; elsődleges hyperthyreosisban a TSH szuppresszálódik, mielőtt a Free T4 és a Free T3 klinikai szintre emelkedne.

Referenciatartományok populációnként

Források: (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyreosis guideline), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hyperthyreosis guideline), ATA 2014 hypothyreosis update, Alexander EK et al. (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). A szabad T4 és a szabad T3 referenciatartományok erősen vizsgálatfüggőek - mindig a laboratórium nyomtatott tartományát kell figyelembe venni.

Optimális tartomány vs. referencia tartomány

A modern pajzsmirigygyógyászat egyik legvitatottabb kérdése, hogy a normál TSH-tartomány felső határának alacsonyabbnak kell-e lennie a legtöbb laboratórium által nyomtatott tipikus 4,0-5,0 mIU/L értéknél. A National Academy of Clinical Biochemistry (NACB ) a 2,5 mIU/L-hez közelebbi, szűkebb felső határérték mellett érvelt azon az alapon, hogy a szubklinikai autoimmun pajzsmirigybetegségben (pozitív TPO-antitestek, családi anamnézis) szenvedő egyének kizárása jelentősen szűkíti a referenciaeloszlást. Egyes integratív és funkcionális orvoslással foglalkozó szakemberek a 0,5 és 2,5 mIU/L közötti TSH-tartományt tekintik "optimális" tartománynak, és az e fölötti értékeket potenciálisan tüneti értéknek tartják.

Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2014-es álláspontja konzervatívabb: a nem terhes felnőttek esetében a körülbelül 4,0 mIU/L-es felső határérték továbbra is megfelelő, és a határérték csökkentése sok egészséges egyént minősítene át pajzsmirigybetegnek anélkül, hogy egyértelmű bizonyíték lenne a klinikai előnyökre. A kutatások szerint az igazság valahol a kettő között van - a 3,5 mIU/L TSH-érték technikailag a tartományon belül van, de egy tüneteket mutató, pozitív TPO-antitestekkel rendelkező beteg esetében indokolt a megfigyelés vagy akár a terápia kipróbálása. Az egyes küszöbértékek gyakorlati útmutatók, nem biológiai igazságok; az időbeli tendencia, az antiteststátusz és a tünetek többet számítanak, mint bármelyik egyedi érték.

Szubklinikai hypothyreosis (oktatási háttér)

A kutatások szerint a szubklinikai hipotireózis biokémiailag úgy definiálható, mint emelkedett TSH, normális szabad T4 mellett. A populációs prevalenciája a felnőttek 4-10%-a között lehet, az életkor előrehaladtával emelkedik, és nőknél gyakoribb. Az enyhe szubklinikai hipotireózisban (TSH 4-10 mIU/L) szenvedők többsége állítólag tünetmentes, és sokan nem fejlődnek nyílt betegséggé. Az ATA 2014-es hipotireózis-irányelve és a Cooper és Biondi 2012-es New England Journal of Medicine áttekintése hasonló keretet ír le, amelyet a konszenzusos küszöbértékek jellemzően javasolnak: a levothyroxin kezelést a legegyértelműbben akkor kell megfontolni, ha a TSH meghaladja a 10 mIU/L-t, ha a tünetek pozitív TPO-antitestek mellett jelentkeznek, terhesség alatt vagy fogamzás előtt, valamint fiatalabb, kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkező személyeknél. Az enyhén emelkedett, tünetmentes TSH-értékkel rendelkező idősebb felnőtteknél a klinikusok általában magasabb küszöbértéket alkalmaznak, mivel a túlzott pótlás saját kockázatokat hordoz magában (pitvarfibrilláció, csontvesztés).

Szubklinikai pajzsmirigy túlműködés (Oktatási háttér)

A szubklinikai hyperthyreosis a tükörkép: alacsony vagy szupprimált TSH normális Szabad T4 és Szabad T3 mellett. Ritkább, mint a szubklinikai hypothyreosis, de klinikailag következetesebb lehet. Cappola és munkatársai 2015-ben arról számoltak be, hogy az endogén szubklinikai hyperthyreosis a pitvarfibrilláció, a törés és a kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával járhat, különösen, ha a TSH 0,1 mIU/L alatt van. A kutatások szerint a kezelést általában akkor mérlegelik, ha a TSH tartósan 0,1 mIU/L alatt van, vagy idősebb felnőtteknél, illetve csontritkulásban vagy szív- és érrendszeri betegségben szenvedőknél - bár a döntés egyénre szabott, és a kiváltó októl (Basedow-kór, toxikus csomó vagy exogén pajzsmirigyhormon) függ.

Hashimoto-kór vs. Graves-kór

A két leggyakoribb autoimmun pajzsmirigybetegség a Hashimoto-thyreoiditis (a jódhiányos országokban a pajzsmirigy alulműködés vezető oka) és a Graves-kór (a pajzsmirigy túlműködés vezető oka). Mindkettő diagnosztizálása biokémiai és antitestvizsgálat kombinálásával történik:

• TPO-ellenes antitestek (TPOAb ) - a Hashimoto-kór körülbelül 90 százalékában és a Graves-kór 70 százalékában pozitív. A leghasznosabb egyetlen autoimmun pajzsmirigy antitest vizsgálat.
• Anti-tiroglobulin antitestek (TgAb ) - pozitív a Hashimoto-kór esetek körülbelül 50-70 százalékában. A TPOAb mellett akkor alkalmazható, ha a TPO negatív, de az autoimmunitás gyanúja fennáll.
• TSH-receptor antitestek (TRAb), beleértve a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinokat (TSI) - a Graves-kór diagnosztikai tesztje és erős prognosztikai marker.

A kutatások szerint az antiteststátusz befolyásolja, hogy a határértékes TSH-t klinikailag hogyan értelmezik. Egy 4,5 mIU/L TSH-val és pozitív TPO-val rendelkező személynél nagyobb valószínűséggel alakulhat ki nyílt hypothyreosis, mint egy ugyanilyen TSH-val és negatív antitestekkel rendelkező személynél, ezért általában szorosabban ellenőrzik. A pajzsmirigypanel mellett az antiteststátusz bármilyen értelmezése a szakképzett klinikus feladata, nem pedig ez az eszköz.

Terhesség: Miért változnak a tartományok?

A terhesség jelentősen megváltoztatja a pajzsmirigy fiziológiáját. A humán koriongonadotropin (hCG) gyenge pajzsmirigy-stimuláló aktivitással rendelkezik, és az első trimeszterben éri el csúcspontját, ami elnyomhatja a TSH-t; a tiroxinmegkötő globulin az ösztrogén hatására jelentősen emelkedik, növelve az összes T4 és T3 mennyiségét (a szabad frakciók közelebb maradnak az alapértékhez); és az anyai pajzsmirigy nagyjából 50%-kal több hormont termel a magzati igény kielégítésére. Az ATA 2017-es terhességi iránymutatása azt javasolja, hogy lehetőség szerint helyi trimeszter-specifikus referenciatartományokat használjunk. Ha nem állnak rendelkezésre, a javasolt alapértékek körülbelül 0,1-2,5 mIU/L az első trimeszterben és 0,2-3,0 mIU/L a második és harmadik trimeszterben. A kutatások azt sugallják, hogy a terhesség alatti nyílt hypothyreosis kezelése fontos a magzati neurokognitív fejlődés szempontjából, és a konszenzusos útmutatás általában azt javasolja, hogy a szubklinikus hypothyreosis kezelését is általában kezeljék, ha a TPO-antitestek pozitívak. A terhességgel kapcsolatos pajzsmirigy-értékelést mindig szakképzett klinikus végzi.

Gyógyszerek és állapotok, amelyek eltolhatják a TSH-t

• Biotin-kiegészítők - a kutatások szerint a nagy dózisú biotin (napi 5000-10 000 mikrogramm) zavarhatja a számos pajzsmirigy-immunpróbában használt sztreptavidin-biotin-kémiát. A mintázat hasonlíthat a pajzsmirigy túlműködéshez (alacsony TSH, magas Szabad T4/Szabad T3, néha hamisan pozitív TRAb). Az FDA 2017-ben biztonsági közleményt adott ki erről. Sok laboratórium javasolja, hogy a biotint legalább 48 órán át, ideális esetben egy hétig tartsák a vizsgálat előtt.
• Glükokortikoidok és dopamin - nagy dózisban elnyomhatják a TSH-t, különösen fekvőbeteg- és intenzív osztályos környezetben.
• Súlyos nem pajzsmirigybetegség (NTI) vagy "euthyreoid szindróma" - alacsony T3, esetenként alacsony T4 és változó TSH értékeket eredményezhet. A pajzsmirigy-vizsgálatokat általában kerülni kell az akut kórházi betegeknél, kivéve, ha a pajzsmirigybetegség erős gyanúja áll fenn.
• Levothyroxin időzítése - a konszenzusos útmutatás általában azt javasolja, hogy a levothyroxint éhgyomorra, ideális esetben 30-60 perccel az étkezés, kalcium, vas vagy kávé előtt kell bevenni. Az újabb dózismódosítások 6-8 hétig is eltarthatnak, amíg a TSH teljes mértékben tükröződik; a dózismódosítás utáni túl korai tesztelés félrevezető lehet.
• Amiodaron, lítium, interferon-alfa, tirozin-kináz gátlók - pajzsmirigy működési zavarokat okozhatnak. Az ezeket a gyógyszereket szedőket általában klinikus által vezetett ütemterv szerint ellenőrzik.
• Napszak - a TSH-nak napszakos ritmusa van, éjszaka tetőzik, reggel és délután pedig csökken. A hasonló napszakban történő mintavételezéssel általában konzisztensebb eredmények születnek a látogatások során.

Mikor javasolt a klinikai felülvizsgálat

A kutatások azt sugallják, hogy minden őszintén kóros TSH-érték, az ismételt vizsgálat során tartósan határértéket mutató TSH-érték vagy ellentmondásos eredményű pajzsmirigypanel esetében előnyös, ha a klinikus felülvizsgálja a vizsgálatot. A konszenzusos útmutatás általában azonnali felülvizsgálatot javasol 0,1 mIU/L alatti, súlyosan szupprimált TSH esetén (különösen, ha palpitáció, pitvarfibrilláció vagy fogyás áll fenn), 10 mIU/L feletti TSH esetén, normális TSH és abnormális szabad T4 szokatlan mintázata esetén (ami központi pajzsmirigybetegséggel, közelmúltbeli kezelési változással vagy a vizsgálat interferenciájával függhet össze), terhesség vagy fogamzás előtti pajzsmirigyproblémák esetén, valamint bármilyen nyaki tömeggel, hangváltozással vagy gyors szívritmuszavarral járó pajzsmirigyeredmény esetén. Terhesség, refrakter betegség, autoimmun pajzsmirigybetegség gyanúja vagy pajzsmirigy csomók esetén általában endokrinológus szakorvos bevonására kerül sor.