Skydliaukės skydliaukės skydelio informacinė priemonė

Kas yra skydliaukės skydelis?

Standartinis skydliaukės tyrimas matuoja tris hormonus, kurie kartu nusako, kaip veikia skydliaukės ašis: TSH (skydliaukę stimuliuojantis hormonas), kurį išskiria hipofizė, ir du pagrindiniai skydliaukės hormonai, kuriuos ji kontroliuoja - laisvasis T4 (tiroksinas) ir laisvasis T3 (trijodtironinas), matuojami nesusietomis, biologiškai aktyviomis formomis. Daugelis laboratorijų nurodo ir bendrąjį T4 ir bendrąjį T3, tačiau laisvosios frakcijos yra labiau kliniškai informatyvios, nes jų neveikia surišamųjų baltymų koncentracijos pokyčiai. Kartais prašoma nustatyti atvirkštinį T3 (rT3 ), tačiau Amerikos skydliaukės asociacija nemano, kad jis naudingas įprastinei klinikinei praktikai; rT3 padidėja sergant ne skydliaukės ligomis ir badaujant, tačiau tai nekeičia įprastų skydliaukės sutrikimų diagnozės ar gydymo.

Skydliaukė išskiria daugiausia T4 (apie 80 proc.), kuris periferiniuose audiniuose dejodinazės fermentų paverčiamas į aktyvesnį T3. T3 jungiasi prie branduolinių receptorių ir reguliuoja genų, susijusių su medžiagų apykaitos greičiu, kūno temperatūra, širdies ritmu ir pažinimo funkcijomis, transkripciją. TSH iš hipofizės veikia kaip pagrindinis reguliatorius: jis didėja, kai skydliaukė gamina per mažai hormono, ir mažėja, kai skydliaukė gamina per daug.

Kodėl TSH yra pirmos eilės tyrimas

Hipofizės ir skydliaukės grįžtamojo ryšio kilpa yra logaritminė: nedideli cirkuliuojančių laisvojo T4 ir laisvojo T3 pokyčiai sukelia santykinai didelius, lengvai nustatomus TSH pokyčius. Todėl TSH yra jautriausias pirminės skydliaukės funkcijos sutrikimo kraujo žymuo. Amerikos skydliaukės asociacija ir kitos pagrindinės endokrinologų draugijos rekomenduoja TSH kaip pirminį atrankinį tyrimą suaugusiesiems, kurie anksčiau nesirgo skydliaukės ligomis, o laisvąjį T4 (ir kartais laisvąjį T3) pridėti, kai TSH yra nenormalus arba kai įtariama centrinė (hipofizės ar pagumburio) skydliaukės liga. Esant pirminei hipotirozei, TSH paprastai pakyla anksčiau, nei sumažėja laisvojo T4; esant pirminei hipertirozei, TSH nuslopsta anksčiau, nei laisvasis T4 ir laisvasis T3 pakyla iki klinikinio lygio.

Referenciniai intervalai pagal populiaciją

Šaltiniai: Garber JR ir kt. (Amerikos skydliaukės asociacijos/AACE 2012 m. hipotirozės gairės), Bahn RS ir kt. (ATA/AACE 2011 m. hipertirozės gairės), ATA 2014 m. hipotirozės atnaujinimas, Alexander EK ir kt. (ATA 2017 m. nėštumo ir pogimdyminio laikotarpio gairės). Laisvojo T4 ir laisvojo T3 etaloniniai intervalai labai priklauso nuo tyrimo - visada vadovaukitės savo laboratorijos atspausdintu intervalu.

Optimalus intervalas ir referencinis intervalas

Vienas iš labiausiai ginčytinų klausimų šiuolaikinėje tiroidologijoje yra tai, ar viršutinė TSH normos intervalo riba turėtų būti žemesnė nei tipinė 4,0-5,0 mIU/L, kurią spausdina dauguma laboratorijų. Nacionalinė klinikinės biochemijos akademija (NACB) pasisakė už siauresnę viršutinę ribą, artimesnę 2,5 mIU/L, remdamasi tuo, kad atmetus asmenis, sergančius subklinikine autoimunine skydliaukės liga (teigiami TPO antikūnai, šeimyninė anamnezė), referencinis skirstinys gerokai susiaurėja. Kai kurie integracinės ir funkcinės medicinos gydytojai TSH nuo 0,5 iki 2,5 mIU/L nurodo kaip "optimalų" intervalą ir mano, kad didesnės vertės gali būti simptominės.

Amerikos skydliaukės asociacijos 2014 m. pozicija yra konservatyvesnė: viršutinė riba, maždaug 4,0 mIU/L, tebėra tinkama ne nėščioms suaugusioms moterims, o sumažinus ribinę vertę daugelis sveikų asmenų būtų perklasifikuoti kaip sergantys skydliaukės ligomis be aiškių klinikinės naudos įrodymų. Tyrimai rodo, kad tiesa yra kažkur per vidurį - 3,5 mIU/L TSH techniškai neviršija normos, tačiau simptomų turinčiam pacientui, turinčiam teigiamų TPO antikūnų, pagrįstai verta stebėti ar net išbandyti gydymą. Vienos ribos yra praktinės gairės, o ne biologinės tiesos; tendencija laikui bėgant, antikūnų būklė ir simptomai yra svarbesni už bet kurį vieną rodmenį.

Subklinikinė hipotirozė (išsilavinimo pagrindas)

Tyrimai rodo, kad subklinikinė hipotirozė biochemiškai apibrėžiama kaip padidėjęs TSH ir normalus laisvasis T4. Gyventojų tarpe ji gali būti paplitusi tarp 4-10 proc. suaugusiųjų, o jos paplitimas didėja su amžiumi ir dažniau pasitaiko moterims. Dauguma žmonių, sergančių lengva subklinikine hipotireoze (TSH nuo 4 iki 10 mIU/l), yra besimptomiai ir daugeliui jų liga nepasireiškia. 2014 m. ATA hipotirozės gairėse ir 2012 m. Cooperio ir Biondi New England Journal of Medicine apžvalgoje aprašoma panaši sistema, kurią paprastai siūlo konsensuso ribos: gydymas levotiroksinu aiškiausiai svarstytinas, kai TSH viršija 10 mIU/L, kai simptomai pasireiškia kartu su teigiamais TPO antikūnais, nėštumo metu arba prieš pastojant ir jaunesniems žmonėms, turintiems širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių. Vyresniems suaugusiesiems, kurių TSH yra šiek tiek padidėjęs ir nėra simptomų, gydytojai paprastai taiko aukštesnę ribą, nes perteklinis gydymas kelia savų pavojų (prieširdžių virpėjimas, kaulų nykimas).

Subklinikinė hipertirozė (išsilavinimas)

Subklinikinė hipertirozė yra veidrodinis vaizdas: mažas arba slopinamas TSH, kai laisvojo T4 ir laisvojo T3 kiekis normalus. Ji rečiau pasitaiko nei subklinikinė hipotirozė, tačiau gali turėti daugiau klinikinių pasekmių. Cappola ir kolegos 2015 m. pranešė, kad endogeninė subklinikinė hipertirozė gali būti susijusi su padidėjusia prieširdžių virpėjimo, lūžių ir širdies ir kraujagyslių ligų rizika, ypač kai TSH yra mažesnis nei 0,1 mIU/l. Tyrimai rodo, kad gydymas paprastai svarstomas, kai TSH nuolat yra mažesnis nei 0,1 mIU/L arba vyresnio amžiaus žmonėms ir tiems, kurie serga osteoporoze ar širdies ir kraujagyslių ligomis - nors sprendimai yra individualūs ir priklauso nuo pagrindinės priežasties (Graveso ligos, toksinio mazgo ar egzogeninio skydliaukės hormono).

Hašimoto ir Greivso liga

Dvi labiausiai paplitusios autoimuninės skydliaukės ligos yra Hašimoto tiroiditas (pagrindinė hipotirozės priežastis jodo stokojančiose šalyse) ir Greivso liga (pagrindinė hipertirozės priežastis). Abi šios ligos diagnozuojamos derinant biocheminius ir antikūnų tyrimus:

• Antikūnai prieš TPO (TPOAb) - teigiami maždaug 90 proc. Hašimoto ir 70 proc. Greivso ligos atvejų. Naudingiausias vienas autoimuninių skydliaukės antikūnų tyrimas.
• Antikūnai prieš tiroglobuliną (TgAb) - teigiami maždaug 50-70 proc. Naudojamas kartu su TPOAb, kai TPO neigiamas, bet vis dar įtariamas autoimunitetas.
• TSH receptorių antikūnai (TRAb), įskaitant skydliaukę stimuliuojančius imunoglobulinus (TSI) - diagnostinis Graveso ligos tyrimas ir stiprus prognostinis žymuo.

Tyrimai rodo, kad antikūnų būklė turi įtakos tam, kaip kliniškai interpretuojamas ribinis TSH. Asmuo, kurio TSH yra 4,5 mIU/l ir teigiamas TPO, gali turėti didesnę tikimybę, kad jam išsivystys akivaizdi hipotirozė, nei asmuo, turintis tokį patį TSH ir neigiamus antikūnus, todėl jis paprastai yra atidžiau stebimas. Bet kokį antikūnų būklės aiškinimą kartu su skydliaukės tyrimu turi atlikti kvalifikuotas gydytojas, o ne ši priemonė.

Nėštumas: Kodėl svyruoja intervalai

Nėštumas iš esmės keičia skydliaukės fiziologiją. Žmogaus chorioninis gonadotropinas (hCG) pasižymi silpnu skydliaukę stimuliuojančiu aktyvumu ir pasiekia piką pirmąjį trimestrą, todėl gali slopinti TSH; dėl estrogenų smarkiai padidėja tiroksiną surišančio globulino kiekis, todėl padidėja bendras T4 ir T3 kiekis (laisvosios frakcijos lieka artimesnės pradinei reikšmei); motinos skydliaukė gamina maždaug 50 proc. daugiau hormonų, kad patenkintų vaisiaus poreikius. ATA 2017 m. nėštumo gairėse rekomenduojama, jei įmanoma, naudoti vietines, konkrečiam trimestrui būdingas referencines ribas. Kai jų nėra, siūloma taikyti numatytąsias apytiksliai nuo 0,1 iki 2,5 mIU/l pirmąjį trimestrą ir nuo 0,2 iki 3,0 mIU/l antrąjį ir trečiąjį trimestrus. Tyrimai rodo, kad akivaizdžios hipotirozės gydymas nėštumo metu yra svarbus vaisiaus neurokognityviniam vystymuisi, o bendru sutarimu patvirtintose rekomendacijose paprastai nurodoma, kad subklinikinė hipotirozė taip pat paprastai gydoma, kai yra teigiami TPO antikūnai. Su nėštumu susijusį skydliaukės vertinimą visada atlieka kvalifikuotas gydytojas.

Vaistai ir būklės, kurios gali keisti TSH

• Biotino papildai - tyrimai rodo, kad didelės biotino dozės (5 000-10 000 mikrogramų per parą) gali trukdyti streptavidino ir biotino chemijai, naudojamai daugelyje skydliaukės imuninių tyrimų. Šis modelis gali būti panašus į hipertiroidizmą (mažas TSH, didelis laisvasis T4 / laisvasis T3, kartais klaidingai teigiamas TRAb). FDA 2017 m. dėl to paskelbė saugos pranešimą. Daugelis laboratorijų siūlo prieš tyrimą biotiną laikyti bent 48 valandas, geriausia - savaitę.
• Gliukokortikoidai ir dopaminas - didelėmis dozėmis gali slopinti TSH, ypač stacionare ir intensyviosios terapijos skyriuose.
• Sunki ne tiroidinė liga (NTI) arba "eutiroidinis sindromas" - gali pasireikšti mažas T3, kartais mažas T4 ir nepastovus TSH. Skydliaukės tyrimų paprastai vengiama ūmiai blogai besijaučiantiems ligoninės pacientams, nebent labai įtariama skydliaukės liga.
• Levotiroksino vartojimo laikas - bendru sutarimu paprastai siūloma levotiroksiną vartoti tuščiu skrandžiu, geriausia 30-60 minučių prieš valgį, kalcį, geležį ar kavą. Neseniai pakeistos dozės gali visiškai atsispindėti TSH po 6-8 savaičių; per greitai po dozės pakeitimo atliktas tyrimas gali būti klaidinantis.
• Amiodaronas, litis, interferonas alfa, tirozino kinazės inhibitoriai - gali sukelti skydliaukės funkcijos sutrikimų. Šiuos vaistus vartojantys žmonės paprastai stebimi pagal gydytojo sudarytą grafiką.
• Dienos metas - TSH turi paros ritmą, didžiausią reikšmę pasiekia naktį, o ryte ir po pietų sumažėja. Nuoseklesni rezultatai paprastai gaunami imant mėginius panašiu paros metu visų apsilankymų metu.

Kada dažniausiai siūloma atlikti klinikinį patikrinimą

Tyrimai rodo, kad bet kokį atvirai nenormalų TSH, nuolatinį ribinį TSH pakartotinai atliekant tyrimą arba skydliaukės tyrimą, kurio rezultatai prieštaringi, naudinga peržiūrėti klinicistui. Konsensuso gairėse paprastai siūloma skubiai peržiūrėti labai sumažėjusį TSH, kuris yra mažesnis nei 0,1 mIU/L (ypač kai yra širdies plakimas, prieširdžių virpėjimas ar svorio kritimas), TSH, viršijantį 10 mIU/L, neįprastą normalaus TSH ir nenormalaus laisvojo T4 modelį (kuris gali būti susijęs su centrine skydliaukės liga, neseniai pakeistu gydymu ar tyrimo trikdžiais), skydliaukės problemas nėštumo metu ar prieš pastojant ir bet kokius skydliaukės tyrimų rezultatus, susijusius su kaklo mase, balso pokyčiais ar greitu širdies ritmu. Specialistai endokrinologai paprastai dalyvauja nėštumo, atsparios ligos, įtariamų autoimuninių skydliaukės ligų ar skydliaukės mazgelių atvejais.