Referanseverktøy for skjoldbruskkjertelpanelet

Hva er et skjoldbruskkjertelpanel?

Et standard skjoldbruskkjertelpanel måler tre hormoner som til sammen beskriver hvordan skjoldbruskkjertelaksen fungerer: TSH (thyreoideastimulerende hormon) som frigjøres av hypofysen, og de to viktigste skjoldbruskkjertelhormonene som den kontrollerer - fritt T4 (tyroksin) og fritt T3 (trijodtyronin), målt i sine ubundne, biologisk aktive former. Mange laboratorier rapporterer også total T4 og total T3, men de frie fraksjonene er mer klinisk informative fordi de ikke påvirkes av endringer i konsentrasjonen av bindingsprotein. Revers T3 (rT3) blir av og til etterspurt, men American Thyroid Association anser det ikke som nyttig for rutinemessig klinisk praksis. rT3 stiger ved ikke-skjoldbruskkjertelsykdom og sult, men endrer ikke diagnosen eller behandlingen av vanlige skjoldbruskkjertelsykdommer.

Skjoldbruskkjertelen frigjør mest T4 (ca. 80 prosent), som deretter omdannes i perifert vev til det mer aktive T3 ved hjelp av deiodinaseenzymer. T3 binder seg til nukleære reseptorer og regulerer transkripsjonen av gener som er involvert i stoffskifte, kroppstemperatur, hjertefrekvens og kognitiv funksjon. TSH fra hypofysen fungerer som hovedregulator: Det stiger når skjoldbruskkjertelen produserer for lite hormon, og faller når skjoldbruskkjertelen produserer for mye.

Hvorfor TSH er førstelinjetesten

Tilbakemeldingssløyfen mellom hypofysen og skjoldbruskkjertelen er logaritmisk: Små endringer i sirkulerende fritt T4 og fritt T3 gir relativt store, lett påvisbare endringer i TSH. Dette gjør TSH til den mest sensitive blodmarkøren for primær dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen. American Thyroid Association og andre store endokrine foreninger anbefaler TSH som den første screeningtesten hos voksne uten tidligere skjoldbruskkjertelsykdom, med tillegg av fritt T4 (og noen ganger fritt T3) når TSH er unormal eller når det er mistanke om sentral (hypofyse- eller hypothalamisk) skjoldbruskkjertelsykdom. Ved primær hypotyreose stiger TSH vanligvis før fritt T4 faller; ved primær hypertyreose avtar TSH før fritt T4 og fritt T3 stiger til kliniske nivåer.

Referanseområder etter populasjon

Kilder: Garber JR et al. (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyroidism guideline), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hyperthyroidism guideline), ATA 2014 hypothyroidism update, Alexander EK et al. (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). Referanseområdene for fritt T4 og fritt T3 er svært analyseavhengige - bruk alltid laboratoriets utskrevne område.

Optimalt intervall vs. referanseområde

Et av de mest omstridte spørsmålene i moderne tyreoidologi er hvorvidt den øvre enden av det normale TSH-området bør være lavere enn de typiske 4,0 til 5,0 mIU/L som skrives ut av de fleste laboratorier. National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) argumenterte for en smalere øvre grense, nærmere 2,5 mIU/L, med den begrunnelsen at hvis man utelukker personer med subklinisk autoimmun tyreoideasykdom (positive TPO-antistoffer, familieanamnese), blir referansefordelingen betydelig strammere. Noen utøvere av integrativ og funksjonell medisin omtaler en TSH mellom 0,5 og 2,5 mIU/L som det "optimale" området, og anser verdier over dette som potensielt symptomatiske.

American Thyroid Association 2014 er mer konservativ: Den øvre grensen på ca. 4,0 mIU/L er fortsatt passende for ikke-gravide voksne, og en senkning av grensen vil omklassifisere mange friske personer til å ha skjoldbruskkjertelsykdom uten klare bevis for kliniske fordeler. Forskning tyder på at sannheten ligger et sted midt imellom - en TSH på 3,5 mIU/L er teknisk sett innenfor grensene, men hos en symptomatisk pasient med positive TPO-antistoffer er det rimelig å overvåke eller til og med prøve ut en behandling. Enkeltstående terskelverdier er praktiske retningslinjer, ikke biologiske sannheter. Trenden over tid, antistoffstatus og symptomer er viktigere enn en enkelt avlesning.

Subklinisk hypotyreose (pedagogisk bakgrunn)

Forskning tyder på at subklinisk hypotyreose defineres biokjemisk som forhøyet TSH med normalt fritt T4. Forekomsten i befolkningen kan være i størrelsesorden 4 til 10 prosent av voksne, og den øker med alderen og er mer vanlig hos kvinner. De fleste personer med mild subklinisk hypotyreose (TSH 4 til 10 mIU/L) er angivelig asymptomatiske, og mange utvikler ikke åpenbar sykdom. ATAs retningslinjer for hypotyreose fra 2014 og Cooper og Biondis gjennomgang i New England Journal of Medicine fra 2012 beskriver et lignende rammeverk som konsensusterskler vanligvis foreslår: Behandling med levotyroksin vurderes tydeligst når TSH overstiger 10 mIU/L, når symptomer er til stede sammen med positive TPO-antistoffer, under graviditet eller før unnfangelse, og hos yngre personer med kardiovaskulære risikofaktorer. Hos eldre voksne med mildt forhøyet TSH uten symptomer er terskelen klinikerne bruker generelt høyere, fordi overerstatning medfører en egen risiko (atrieflimmer, bentap).

Subklinisk hypertyreose (utdanningsbakgrunn)

Subklinisk hypertyreose er speilbildet: lav eller undertrykt TSH med normalt fritt T4 og fritt T3. Det er mindre vanlig enn subklinisk hypotyreose, men kan ha større kliniske konsekvenser. Cappola og medarbeidere rapporterte i 2015 at endogen subklinisk hypertyreose kan være forbundet med økt risiko for atrieflimmer, frakturer og kardiovaskulære hendelser, særlig når TSH er under 0,1 mIU/L. Forskning tyder på at behandling vanligvis vurderes når TSH er vedvarende under 0,1 mIU/L, eller hos eldre voksne og personer med osteoporose eller hjerte- og karsykdommer - selv om avgjørelsene er individuelle og avhenger av den underliggende årsaken (Graves' sykdom, toksisk knute eller eksogent tyreoideahormon).

Hashimotos vs. Graves' sykdom

De to vanligste autoimmune skjoldbruskkjertelsykdommene er Hashimotos tyreoiditt (den viktigste årsaken til hypotyreose i land med jodmangel) og Graves ' sykdom (den viktigste årsaken til hypertyreose). Begge diagnostiseres ved å kombinere biokjemi med antistofftesting:

• Anti-TPO-antistoffer (TPOAb) - positive i omtrent 90 prosent av tilfellene av Hashimotos og 70 prosent av Graves'. Den mest nyttige enkeltstående autoimmune antistofftesten for skjoldbruskkjertelen.
• Anti-thyroglobulin-antistoffer (TgAb) - positiv i omtrent 50 til 70 prosent av tilfellene av Hashimotos. Brukes sammen med TPOAb når TPO er negativ, men det fortsatt er mistanke om autoimmunitet.
• TSH-reseptorantistoffer (TRAb), inkludert thyreoideastimulerende immunglobuliner (TSI) - den diagnostiske testen for Graves' sykdom og en kraftig prognostisk markør.

Forskning tyder på at antistoffstatus påvirker hvordan en TSH-grenseverdi tolkes klinisk. En person med TSH 4,5 mIU/L og positiv TPO kan ha større sannsynlighet for å utvikle åpen hypotyreose enn en person med samme TSH og negative antistoffer, og overvåkes vanligvis tettere. Enhver tolkning av antistoffstatus sammen med et skjoldbruskkjertelpanel er en oppgave for en kvalifisert kliniker, ikke for dette verktøyet.

Graviditet: Hvorfor intervallene skifter

Graviditet endrer skjoldbruskkjertelfysiologien vesentlig. Humant koriongonadotropin (hCG) har en svak tyreoideastimulerende aktivitet og topper seg i første trimester, noe som kan undertrykke TSH; tyroksinbindende globulin stiger kraftig på grunn av østrogen, noe som øker total T4 og T3 (frie fraksjoner forblir nærmere baseline); og mors skjoldbruskkjertel produserer omtrent 50 prosent mer hormon for å møte fosterets behov. I ATAs retningslinjer for graviditet 2017 anbefales det å bruke lokale trimesterspesifikke referanseområder der det er mulig. Hvis dette ikke er tilgjengelig, er de foreslåtte standardverdiene omtrent 0,1 til 2,5 mIU/L i første trimester og 0,2 til 3,0 mIU/L i andre og tredje trimester. Forskning tyder på at behandling av åpen hypotyreose i svangerskapet er viktig for fosterets nevrokognitive utvikling, og konsensusveiledningen tyder generelt på at subklinisk hypotyreose også ofte behandles når TPO-antistoffene er positive. Utredning av skjoldbruskkjertelen i forbindelse med graviditet skal alltid håndteres av en kvalifisert kliniker.

Medisiner og tilstander som kan endre TSH

• Biotintilskudd - forskning tyder på at høydose biotin (5 000 til 10 000 mikrogram daglig) kan forstyrre streptavidin-biotinkjemien som brukes i mange immunoassays for skjoldbruskkjertelen. Mønsteret kan ligne hypertyreose (lav TSH, høy fri T4/fri T3, noen ganger falsk-positiv TRAb). FDA utstedte en sikkerhetsmelding om dette i 2017. Mange laboratorier foreslår at biotin holdes tilbake i minst 48 timer, helst en uke, før testing.
• Glukokortikoider og dopamin - kan undertrykke TSH i høye doser, særlig på sykehus og intensivavdelinger.
• Alvorlig ikke-skjoldbruskkjertelrelatert sykdom (NTI), eller "euthyroid sykdomssyndrom" - kan gi lavt T3, av og til lavt T4 og varierende TSH. Test av skjoldbruskkjertelen unngås vanligvis hos akutt syke sykehuspasienter med mindre det foreligger sterk mistanke om skjoldbruskkjertelsykdom.
• Tidspunkt for inntak av levotyroksin - konsensusveiledningen foreslår vanligvis at levotyroksin tas på tom mage, helst 30 til 60 minutter før mat, kalsium, jern eller kaffe. Det kan ta 6 til 8 uker før nylige doseendringer slår fullt ut i TSH; testing for kort tid etter en doseendring kan være misvisende.
• Amiodaron, litium, interferon-alfa, tyrosinkinasehemmere - kan indusere dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen. Personer som bruker disse legemidlene, overvåkes vanligvis etter en klinikerstyrt plan.
• Tid på døgnet - TSH har en døgnrytme, med en topp om natten og et fall om morgenen og ettermiddagen. Mer konsistente resultater oppnås ofte ved prøvetaking på samme tidspunkt på dagen ved alle besøk.

Når klinisk gjennomgang vanligvis foreslås

Forskning tyder på at alle åpenbart unormale TSH-verdier, vedvarende grenseverdier for TSH ved gjentatt testing eller skjoldbruskkjertelpaneler med motstridende funn bør gjennomgås av en kliniker. Konsensusveiledningen foreslår generelt at TSH under 0,1 mIU/L (spesielt ved hjertebank, atrieflimmer eller vekttap), TSH over 10 mIU/L, et uvanlig mønster av normal TSH med unormalt fritt T4 (som kan være assosiert med sentral tyreoideasykdom, nylig behandlingsendring eller forstyrrelser i analysen), tyreoideaproblemer under graviditet eller før svangerskap, og alle tyreoidearesultater som ledsages av en masse på halsen, stemmeforandring eller rask hjerterytme, bør gjennomgås umiddelbart. Spesialister i endokrinologi involveres vanligvis ved graviditet, refraktær sykdom, mistanke om autoimmune skjoldbruskkjerteltilstander eller knuter i skjoldbruskkjertelen.