Narzędzie referencyjne panelu tarczycy

Co to jest panel tarczycowy?

Standardowy panel tarczycowy mierzy trzy hormony, które razem opisują funkcjonowanie osi tarczycy: TSH (hormon stymulujący tarczycę) uwalniany przez przysadkę mózgową i dwa główne hormony tarczycy, które kontroluje - wolna T4 (tyroksyna) i wolna T3 (trijodotyronina), mierzone w ich niezwiązanych, biologicznie aktywnych formach. Wiele laboratoriów podaje również całkowite T4 i całkowite T3, ale wolne frakcje są bardziej przydatne klinicznie, ponieważ nie mają na nie wpływu zmiany stężenia białka wiążącego. Odwrócona T3 (rT3) jest czasami wymagana, ale American Thyroid Association nie uważa jej za przydatną w rutynowej praktyce klinicznej; rT3 wzrasta w chorobach innych niż tarczycy i głodzie, ale nie zmienia diagnozy ani leczenia typowych zaburzeń tarczycy.

Tarczyca uwalnia głównie T4 (około 80 procent), który jest następnie przekształcany w tkankach obwodowych w bardziej aktywny T3 przez enzymy dejodynazy. T3 wiąże się z receptorami jądrowymi i reguluje transkrypcję genów zaangażowanych w tempo metabolizmu, temperaturę ciała, tętno i funkcje poznawcze. TSH z przysadki mózgowej działa jako główny regulator: wzrasta, gdy tarczyca produkuje zbyt mało hormonu i spada, gdy tarczyca produkuje zbyt dużo.

Dlaczego TSH jest testem pierwszego rzutu

Pętla sprzężenia zwrotnego przysadka-tarczyca jest logarytmiczna: małe zmiany w krążącym wolnym T4 i wolnym T3 powodują stosunkowo duże, łatwo wykrywalne zmiany w TSH. To sprawia, że TSH jest najbardziej czułym markerem krwi pierwotnej dysfunkcji tarczycy. American Thyroid Association i inne główne towarzystwa endokrynologiczne zalecają TSH jako wstępny test przesiewowy u dorosłych bez wcześniejszej choroby tarczycy, z wolną T4 (i czasami wolną T3) dodaną, gdy TSH jest nieprawidłowe lub gdy podejrzewa się centralną (przysadkową lub podwzgórzową) chorobę tarczycy. W pierwotnej niedoczynności tarczycy TSH zazwyczaj wzrasta przed spadkiem wolnej T4; w pierwotnej nadczynności tarczycy TSH hamuje przed wzrostem wolnej T4 i wolnej T3 do poziomów klinicznych.

Zakresy referencyjne według populacji

Źródła: Garber JR et al. (wytyczne American Thyroid Association/AACE 2012 dotyczące niedoczynności tarczycy), Bahn RS et al. (wytyczne ATA/AACE 2011 dotyczące nadczynności tarczycy), aktualizacja ATA 2014 dotycząca niedoczynności tarczycy, Alexander EK et al. (wytyczne ATA 2017 dotyczące ciąży i połogu). Zakresy referencyjne wolnego T4 i wolnego T3 są w dużym stopniu zależne od testu - zawsze należy odnosić się do zakresu wydrukowanego przez laboratorium.

Zakres optymalny a zakres referencyjny

Jedną z najbardziej spornych kwestii we współczesnej tyreologii jest to, czy górna granica normalnego zakresu TSH powinna być niższa niż typowe 4,0 do 5,0 mIU / L drukowane przez większość laboratoriów. Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej (NACB ) opowiedziała się za węższą górną granicą bliższą 2,5 mIU / L, na tej podstawie, że wykluczenie osób z subkliniczną autoimmunologiczną chorobą tarczycy (dodatnie przeciwciała TPO, wywiad rodzinny) znacznie zawęża rozkład referencyjny. Niektórzy praktycy medycyny integracyjnej i funkcjonalnej odnoszą się do TSH między 0,5 a 2,5 mIU / L jako "optymalnego" zakresu i uważają wartości powyżej tego potencjalnie objawowego.

Stanowisko American Thyroid Association z 2014 r. jest bardziej konserwatywne: górna granica około 4,0 mIU / L pozostaje odpowiednia dla dorosłych niebędących w ciąży, a obniżenie wartości granicznej spowodowałoby przeklasyfikowanie wielu zdrowych osób jako cierpiących na chorobę tarczycy bez wyraźnych dowodów na korzyści kliniczne. Badania sugerują, że prawda leży gdzieś pomiędzy - TSH na poziomie 3,5 mIU / L jest technicznie w zakresie, ale u objawowego pacjenta z dodatnimi przeciwciałami TPO, uzasadnione jest monitorowanie, a nawet próba terapii. Pojedyncze progi są praktycznymi wskazówkami, a nie prawdą biologiczną; trend w czasie, status przeciwciał i objawy mają większe znaczenie niż jakikolwiek pojedynczy odczyt.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy (tło edukacyjne)

Badania sugerują, że subkliniczna niedoczynność tarczycy jest definiowana biochemicznie jako podwyższone TSH z prawidłowym wolnym T4. Częstość występowania w populacji może wynosić od 4 do 10 procent dorosłych, wzrastając wraz z wiekiem i częściej występując u kobiet. Większość osób z łagodną subkliniczną niedoczynnością tarczycy (TSH od 4 do 10 mIU / L) jest podobno bezobjawowa, a wiele z nich nie przechodzi w jawną chorobę. Wytyczne dotyczące niedoczynności tarczycy ATA z 2014 r. oraz przegląd Cooper i Biondi z 2012 r. w New England Journal of Medicine opisują podobne ramy, które zwykle sugerują progi konsensusu: leczenie lewotyroksyną jest najwyraźniej rozważane, gdy TSH przekracza 10 mIU / L, gdy objawy występują wraz z dodatnimi przeciwciałami TPO, w czasie ciąży lub przed poczęciem oraz u młodszych osób z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. U starszych osób dorosłych z łagodnie podwyższonym TSH i bez objawów, próg stosowany przez klinicystów jest na ogół wyższy, ponieważ nadmierna suplementacja niesie ze sobą własne ryzyko (migotanie przedsionków, utrata masy kostnej).

Subkliniczna nadczynność tarczycy (tło edukacyjne)

Subkliniczna nadczynność tarczycy jest lustrzanym odbiciem: niskie lub stłumione TSH z prawidłowym wolnym T4 i wolnym T3. Występuje rzadziej niż subkliniczna niedoczynność tarczycy, ale może mieć większe konsekwencje kliniczne. Cappola i współpracownicy donieśli w 2015 roku, że endogenna subkliniczna nadczynność tarczycy może być związana ze zwiększonym ryzykiem migotania przedsionków, złamań i zdarzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie gdy TSH jest poniżej 0,1 mIU / l. Badania sugerują, że leczenie jest powszechnie rozważane, gdy TSH utrzymuje się poniżej 0,1 mIU / l, lub u osób starszych i osób z osteoporozą lub chorobą sercowo-naczyniową - chociaż decyzje są zindywidualizowane i zależą od przyczyny (choroba Gravesa-Basedowa, toksyczny guzek lub egzogenny hormon tarczycy).

Choroba Hashimoto a choroba Gravesa-Basedowa

Dwie najczęstsze autoimmunologiczne choroby tarczycy to zapalenie tarczycy Hashimoto (główna przyczyna niedoczynności tarczycy w krajach z niedoborem jodu) i choroba Gravesa-Basedowa (główna przyczyna nadczynności tarczycy). Obie choroby diagnozuje się poprzez połączenie biochemii z badaniem przeciwciał:

• Przeciwciała anty-TPO (TPOAb) - dodatnie w około 90% przypadków Hashimoto i 70% przypadków Gravesa-Basedowa. Najbardziej przydatny pojedynczy test przeciwciał autoimmunologicznych tarczycy.
• Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (TgAb) - dodatnie w około 50 do 70 procent przypadków Hashimoto. Stosowane wraz z TPOAb, gdy TPO jest ujemne, ale nadal podejrzewa się autoimmunizację.
• Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb), w tym immunoglobuliny stymulujące tarczycę (TSI) - test diagnostyczny dla choroby Gravesa-Basedowa i silny marker prognostyczny.

Badania sugerują, że status przeciwciał wpływa na to, jak graniczny poziom TSH jest interpretowany klinicznie. Osoba z TSH 4,5 mIU/L i dodatnim TPO może być bardziej narażona na progresję do jawnej niedoczynności tarczycy niż osoba z tym samym TSH i ujemnymi przeciwciałami, i jest zwykle uważniej monitorowana. Każda interpretacja statusu przeciwciał wraz z panelem tarczycy jest rolą wykwalifikowanego lekarza, a nie tego narzędzia.

Ciąża: Dlaczego zakresy się zmieniają

Ciąża znacząco zmienia fizjologię tarczycy. Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) ma słabą aktywność stymulującą tarczycę i osiąga szczytowe wartości w pierwszym trymestrze, co może tłumić TSH; globulina wiążąca tyroksynę gwałtownie wzrasta z powodu estrogenu, zwiększając całkowite T4 i T3 (wolne frakcje pozostają bliżej wartości wyjściowej); a tarczyca matki wytwarza około 50 procent więcej hormonu, aby zaspokoić zapotrzebowanie płodu. Wytyczne ATA 2017 dotyczące ciąży zalecają stosowanie lokalnych zakresów referencyjnych specyficznych dla trymestru, jeśli to możliwe. Jeśli są one niedostępne, sugerowane wartości domyślne to około 0,1 do 2,5 mIU/L w pierwszym trymestrze i 0,2 do 3,0 mIU/L w drugim i trzecim trymestrze. Badania sugerują, że leczenie jawnej niedoczynności tarczycy w ciąży jest ważne dla rozwoju neuropoznawczego płodu, a wytyczne konsensusu ogólnie sugerują, że subkliniczna niedoczynność tarczycy jest również powszechnie leczona, gdy przeciwciała TPO są dodatnie. Ocena tarczycy związana z ciążą jest zawsze przeprowadzana przez wykwalifikowanego lekarza.

Leki i stany, które mogą zmieniać TSH

• Suplementy biotyny - badania sugerują, że biotyna w dużych dawkach (5 000 do 10 000 mikrogramów dziennie) może zakłócać chemię streptawidyna-biotyna stosowaną w wielu testach immunologicznych tarczycy. Wzorzec może przypominać nadczynność tarczycy (niskie TSH, wysokie wolne T4/wolne T3, czasami fałszywie dodatnie TRAb). FDA wydała komunikat bezpieczeństwa w tej sprawie w 2017 roku. Wiele laboratoriów sugeruje przechowywanie biotyny przez co najmniej 48 godzin, a najlepiej przez tydzień, przed badaniem.
• Glukokortykoidy i dopamina - mogą hamować TSH w dużych dawkach, szczególnie w warunkach szpitalnych i na oddziałach intensywnej terapii.
• Ciężka choroba niezwiązana z tarczycą (NTI) lub "zespół chorej eutyreozy" - może powodować niskie stężenie T3, czasami niskie stężenie T4 i zmienne TSH. Zasadniczo unika się wykonywania badań tarczycy u pacjentów szpitalnych w ciężkim stanie, chyba że istnieje silne podejrzenie choroby tarczycy.
• Czas przyjmowania lewotyroksyny - konsensus sugeruje zwykle przyjmowanie lewotyroksyny na pusty żołądek, najlepiej 30 do 60 minut przed jedzeniem, wapniem, żelazem lub kawą. Niedawne zmiany dawki mogą zająć od 6 do 8 tygodni, aby w pełni odzwierciedlić TSH; badanie zbyt wcześnie po zmianie dawki może być mylące.
• Amiodaron, lit, interferon alfa, inhibitory kinazy tyrozynowej - mogą wywoływać zaburzenia czynności tarczycy. Osoby przyjmujące te leki są zwykle monitorowane zgodnie z harmonogramem ustalonym przez lekarza.
• Pora dnia - TSH ma rytm dobowy, osiągając szczyt w nocy i spadając rano i po południu. Bardziej spójne wyniki zwykle pochodzą z pobierania próbek o podobnej porze dnia podczas różnych wizyt.

Kiedy często sugerowana jest ocena kliniczna

Badania sugerują, że każdy szczerze nieprawidłowy TSH, utrzymujący się graniczny TSH w powtórnym badaniu lub panel tarczycy ze sprzecznymi wynikami przynosi korzyści z przeglądu przez lekarza. Wytyczne konsensusu ogólnie sugerują szybką weryfikację w przypadku poważnie obniżonego TSH poniżej 0,1 mIU / L (szczególnie w przypadku kołatania serca, migotania przedsionków lub utraty wagi), TSH powyżej 10 mIU / L, nietypowego wzorca prawidłowego TSH z nieprawidłowym wolnym T4 (co może być związane z centralną chorobą tarczycy, niedawną zmianą leczenia lub zakłóceniem testu), obaw związanych z tarczycą w czasie ciąży lub przed poczęciem oraz wszelkich wyników tarczycy, którym towarzyszy masa szyi, zmiana głosu lub szybki rytm serca. W przypadku ciąży, choroby opornej na leczenie, podejrzenia autoimmunologicznej choroby tarczycy lub guzków tarczycy często angażowany jest specjalista endokrynolog.