Instrumentul de referință pentru panoul tiroidian

Ce este un panou tiroidian?

Un panou tiroidian standard măsoară trei hormoni care, împreună, descriu modul în care funcționează axa tiroidiană: TSH (hormonul de stimulare tiroidiană) eliberat de glanda pituitară și cei doi hormoni tiroidieni principali pe care îi controlează - T4 liber (tiroxină) și T3 liber (triiodotironină), măsurați în formele lor nelegate, biologic active. Multe laboratoare raportează și T4 total și T3 total, dar fracțiunile libere sunt mai informative din punct de vedere clinic deoarece nu sunt afectate de modificările concentrației proteinei de legare. T3 inversă (rT3) este solicitată ocazional, dar Asociația Americană a Tiroidei nu o consideră utilă pentru practica clinică de rutină; rT3 crește în cazul bolilor netiroidiene și al înfometării, dar nu modifică diagnosticul sau tratamentul tulburărilor tiroidiene comune.

Tiroida eliberează în principal T4 (aproximativ 80 %), care este apoi transformată în țesuturile periferice în T3, mai activă, de către enzimele deiodinazei. T3 se leagă de receptorii nucleari și reglează transcripția genelor implicate în rata metabolică, temperatura corpului, ritmul cardiac și funcția cognitivă. TSH din hipofiză acționează ca un controlor principal: crește atunci când tiroida produce prea puțin hormon și scade atunci când tiroida produce prea mult.

De ce TSH este testul de primă linie

Bucla de reacție hipofizo-tiroidiană este logaritmică: modificările mici ale T4 liber și T3 liber circulante produc modificări relativ mari și ușor detectabile ale TSH. Acest lucru face din TSH cel mai sensibil marker sanguin al disfuncției tiroidiene primare. Asociația Americană a Tiroidei și alte societăți endocrine importante recomandă TSH ca test de screening inițial la adulții fără afecțiuni tiroidiene anterioare, cu T4 liber (și uneori T3 liber) adăugat atunci când TSH este anormal sau când se suspectează o afecțiune tiroidiană centrală (hipofizară sau hipotalamică). În hipotiroidismul primar, TSH crește de obicei înainte ca Free T4 să scadă; în hipertiroidismul primar, TSH se suprimă înainte ca Free T4 și Free T3 să crească la niveluri clinice.

Intervalul de referință în funcție de populație

Surse: Garber JR et al. (Ghidul privind hipotiroidismul al Asociației Americane a Tiroidei/AACE 2012), Bahn RS et al. (Ghidul privind hipertiroidismul ATA/AACE 2011), actualizarea privind hipotiroidismul ATA 2014, Alexander EK et al. (Ghidul privind sarcina și postpartum ATA 2017). Intervalele de referință Free T4 și Free T3 depind în mare măsură de analiză - consultați întotdeauna intervalul tipărit de laboratorul dumneavoastră.

Intervalul optim vs. intervalul de referință

Una dintre cele mai controversate întrebări din tiroidologia modernă este dacă limita superioară a intervalului TSH normal ar trebui să fie mai mică decât valoarea tipică de 4,0 până la 5,0 mIU/L tipărită de majoritatea laboratoarelor. Academia Națională de Biochimie Clinică (National Academy of Clinical Biochemistry - NACB) a susținut o limită superioară mai îngustă, mai aproape de 2,5 mIU/L, pe baza faptului că excluderea persoanelor cu boală tiroidiană autoimună subclinică (anticorpi TPO pozitivi, istoric familial) restrânge substanțial distribuția de referință. Unii practicieni de medicină integrativă și funcțională se referă la un TSH cuprins între 0,5 și 2,5 mIU/L ca fiind intervalul "optim" și consideră că valorile peste acesta sunt potențial simptomatice.

Poziția Asociației Americane a Tiroidei din 2014 este mai conservatoare: limita superioară de aproximativ 4,0 mIU/L rămâne adecvată pentru adulții care nu sunt gravide, iar scăderea pragului ar reclasifica multe persoane sănătoase ca având o boală tiroidiană, fără dovezi clare de beneficii clinice. Cercetările sugerează că adevărul se află undeva la mijloc - un TSH de 3,5 mIU/L este tehnic în limite, dar, la un pacient simptomatic cu anticorpi TPO pozitivi, justifică în mod rezonabil monitorizarea sau chiar un test de terapie. Pragurile unice sunt ghiduri practice, nu adevăruri biologice; tendința în timp, statusul anticorpilor și simptomele contează mai mult decât orice citire unică.

Hipotiroidismul subclinic (context educațional)

Cercetările sugerează că hipotiroidismul subclinic este definit biochimic ca un TSH crescut cu un T4 liber normal. Prevalența în populație poate fi de ordinul a 4 până la 10 % dintre adulți, crescând odată cu vârsta și fiind mai frecventă la femei. Majoritatea persoanelor cu hipotiroidism subclinic ușor (TSH între 4 și 10 mIU/L) sunt asimptomatice și multe dintre ele nu evoluează către o boală evidentă. Ghidul ATA 2014 privind hipotiroidismul și revizuirea Cooper și Biondi 2012 din New England Journal of Medicine descriu un cadru similar pe care pragurile de consens îl sugerează de obicei: tratamentul cu levotiroxină este cel mai clar luat în considerare atunci când TSH depășește 10 mIU/L, când simptomele sunt prezente alături de anticorpi TPO pozitivi, în timpul sarcinii sau preconcepției și la persoanele mai tinere cu factori de risc cardiovascular. La adulții în vârstă cu TSH ușor crescut și fără simptome, pragul pe care îl utilizează clinicienii este, în general, mai ridicat, deoarece supraînlocuirea prezintă propriile riscuri (fibrilație atrială, pierdere osoasă).

Hipertiroidismul subclinic (context educațional)

Hipertiroidismul subclinic este imaginea în oglindă: TSH scăzut sau suprimat cu Free T4 și Free T3 normale. Este mai puțin frecventă decât hipotiroidismul subclinic, dar poate avea consecințe clinice mai importante. Cappola și colegii au raportat în 2015 că hipertiroidismul subclinic endogen poate fi asociat cu riscuri crescute de fibrilație atrială, fractură și evenimente cardiovasculare, în special atunci când TSH este sub 0,1 mIU/L. Cercetările sugerează că tratamentul este de obicei luat în considerare atunci când TSH este persistent sub 0,1 mIU/L, sau la adulții în vârstă și la cei cu osteoporoză sau boli cardiovasculare - deși deciziile sunt individualizate și depind de cauza de bază (boala Graves, nodul toxic sau hormon tiroidian exogen).

Boala Hashimoto vs. boala Graves

Cele mai frecvente două tulburări tiroidiene autoimune sunt tiroidita Hashimoto (principala cauză a hipotiroidismului în țările cu deficit de iod) și boala Graves (principala cauză a hipertiroidismului). Ambele sunt diagnosticate prin combinarea biochimiei cu testarea anticorpilor:

• Anticorpii anti-TPO (TPOAb) - pozitivi în aproximativ 90 % din cazurile de boală Hashimoto și 70 % din cazurile de boală Graves. Cel mai util test unic autoimun al anticorpilor tiroidieni.
• Anticorpi antitiroglobulină (TgAb) - pozitiv în aproximativ 50-70 % din cazurile de Hashimoto. Se utilizează împreună cu TPOAb atunci când TPO este negativ, dar autoimunitatea este încă suspectată.
• Anticorpii receptorilor TSH (TRAb), inclusiv imunoglobulinele stimulatoare tiroidiene (TSI) - testul de diagnostic pentru boala Graves și un marker prognostic puternic.

Cercetările sugerează că statusul anticorpilor influențează modul în care un TSH borderline este interpretat clinic. O persoană cu TSH 4,5 mIU/L și TPO pozitiv poate avea mai multe șanse de a evolua către hipotiroidism evident decât o persoană cu același TSH și anticorpi negativi și, de obicei, este monitorizată mai îndeaproape. Orice interpretare a statusului anticorpilor alături de un panou tiroidian este rolul unui clinician calificat, nu al acestui instrument.

Sarcina: De ce se modifică intervalele

Sarcina modifică substanțial fiziologia tiroidiană. Gonadotropina corionică umană (hCG) are o activitate slabă de stimulare a tiroidei și atinge cote maxime în primul trimestru, ceea ce poate suprima TSH; globulina de legare a tiroxinei crește brusc din cauza estrogenului, crescând T4 și T3 totale (fracțiunile libere rămân mai aproape de valoarea inițială); iar tiroida maternă produce cu aproximativ 50 % mai mult hormon pentru a satisface cererea fetală. Ghidul ATA 2017 privind sarcina recomandă utilizarea, atunci când este posibil, a intervalelor de referință locale specifice trimestrului. Atunci când nu sunt disponibile, valorile implicite sugerate sunt de aproximativ 0,1 până la 2,5 mIU/L în primul trimestru și 0,2 până la 3,0 mIU/L în al doilea și al treilea trimestru. Cercetările sugerează că tratarea hipotiroidismului evident în timpul sarcinii este importantă pentru dezvoltarea neurocognitivă a fătului, iar orientările consensuale sugerează în general că hipotiroidismul subclinic este, de asemenea, tratat în mod obișnuit atunci când anticorpii TPO sunt pozitivi. Evaluarea tiroidiană legată de sarcină este întotdeauna gestionată de un clinician calificat.

Medicamente și afecțiuni care pot modifica TSH

• Suplimente de biotină - cercetările sugerează că biotina în doze mari (5.000 până la 10.000 micrograme pe zi) poate interfera cu chimia streptavidină-biotină utilizată în multe imunoanalize tiroidiene. Modelul poate semăna cu hipertiroidismul (TSH scăzut, Free T4/Free T3 ridicat, uneori TRAb fals-pozitiv). FDA a emis o comunicare privind siguranța în acest sens în 2017. Multe laboratoare sugerează păstrarea biotinei timp de cel puțin 48 de ore, ideal o săptămână, înainte de testare.
• Glucocorticoizii și dopamina - pot suprima TSH în doze mari, în special în spațiile de spitalizare și terapie intensivă.
• Boala non-tiroidiană severă (NTI) sau "sindromul bolnavului eutiroidian" - poate produce T3 scăzută, uneori T4 scăzută și TSH variabil. Testele tiroidiene sunt, în general, evitate în cazul pacienților spitalizați cu o stare de rău acută, cu excepția cazului în care se suspectează puternic o boală tiroidiană.
• Momentul administrării levotiroxinei - orientările consensuale sugerează de obicei administrarea levotiroxinei pe stomacul gol, în mod ideal cu 30 până la 60 de minute înainte de alimente, calciu, fier sau cafea. Modificările recente ale dozei pot dura între 6 și 8 săptămâni pentru a se reflecta complet în TSH; testarea prea curând după o modificare a dozei poate induce în eroare.
• Amiodarona, litiul, interferonul-alfa, inhibitorii de tirozin kinază - pot induce disfuncții tiroidiene. Persoanele care iau aceste medicamente sunt de obicei monitorizate după un program stabilit de clinician.
• Momentul zilei - TSH are un ritm diurn, atingând un maxim peste noapte și scăzând dimineața și după-amiaza. Rezultatele sunt mai consistente în cazul prelevării de probe la un moment similar al zilei în timpul vizitelor.

Când se sugerează în mod obișnuit o evaluare clinică

Cercetările sugerează că orice TSH franc anormal, TSH la limită persistent la repetarea testării sau panou tiroidian cu rezultate contradictorii beneficiază de examinarea de către un clinician. Ghidul de consens sugerează, în general, revizuirea promptă a TSH sever suprimat sub 0,1 mIU/L (în special în cazul în care sunt prezente palpitații, fibrilație atrială sau pierdere în greutate), TSH peste 10 mIU/L, un model neobișnuit de TSH normal cu T4 liber anormal (care poate fi asociat cu o boală tiroidiană centrală, o schimbare recentă de tratament sau o interferență a testului), preocupări legate de tiroidă în timpul sarcinii sau înainte de concepție și orice rezultat tiroidian însoțit de o masă la nivelul gâtului, o schimbare a vocii sau un ritm cardiac rapid. În cazul sarcinii, al bolii refractare, al afecțiunilor tiroidiene autoimune suspectate sau al nodulilor tiroidieni, se apelează de obicei la specialiști endocrinologi.