Справочное пособие по щитовидной железе

Что такое щитовидная железа?

В стандартном анализе щитовидной железы измеряются три гормона, которые в совокупности характеризуют работу щитовидной железы: TSH (тиреостимулирующий гормон), выделяемый гипофизом, и два основных гормона щитовидной железы, которые он контролирует - свободный T4 (тироксин) и свободный T3 (трийодтиронин), измеряемые в их несвязанных, биологически активных формах. Многие лаборатории также сообщают об общем Т4 и общем Т3, но свободные фракции более информативны с клинической точки зрения, поскольку на них не влияют изменения концентрации связывающего белка. Обратный Т3 (rT3) иногда запрашивают, но Американская тиреоидная ассоциация не считает его полезным для рутинной клинической практики; rT3 повышается при нетиреоидных заболеваниях и голодании, но не меняет диагноз или лечение распространенных нарушений щитовидной железы.

Щитовидная железа выделяет в основном Т4 (около 80 процентов), который затем преобразуется в периферических тканях в более активный Т3 под действием ферментов дейодиназы. Т3 связывается с ядерными рецепторами и регулирует транскрипцию генов, участвующих в скорости метаболизма, температуре тела, частоте сердечных сокращений и когнитивных функциях. TSH из гипофиза действует как главный регулятор: он повышается, когда щитовидная железа производит слишком мало гормона, и понижается, когда щитовидная железа производит слишком много.

Почему TSH является тестом первой линии

Петля обратной связи гипофиза и щитовидной железы является логарифмической: небольшие изменения в циркулирующих свободном Т4 и свободном Т3 вызывают относительно большие, легко обнаруживаемые изменения в TSH. Это делает TSH единственным наиболее чувствительным маркером первичной дисфункции щитовидной железы. Американская тиреоидная ассоциация и другие крупные эндокринные общества рекомендуют использовать TSH в качестве первичного скринингового теста у взрослых без предшествующих заболеваний щитовидной железы, а свободный T4 (и иногда свободный T3) добавлять при отклонениях TSH или при подозрении на центральное (гипофизарное или гипоталамическое) заболевание щитовидной железы. При первичном гипотиреозе уровень TSH обычно повышается до снижения уровня свободного T4; при первичном гипертиреозе TSH подавляется до повышения уровня свободного T4 и свободного T3 до клинических значений.

Референсные диапазоны по группам населения

Источники: Garber JR et al. (руководство Американской тиреоидной ассоциации/AACE 2012 по гипотиреозу), Bahn RS et al. (руководство ATA/AACE 2011 по гипертиреозу), обновление ATA 2014 по гипотиреозу, Alexander EK et al. (руководство ATA 2017 по беременности и послеродовому периоду). Референсные диапазоны свободного Т4 и свободного Т3 сильно зависят от анализатора - всегда ориентируйтесь на распечатанный в вашей лаборатории диапазон.

Оптимальный диапазон и референсный диапазон

Один из самых спорных вопросов в современной тиреоидологии - должна ли верхняя граница нормального диапазона TSH быть ниже, чем типичные 4,0-5,0 мМЕ/л, которые печатает большинство лабораторий. Национальная академия клинической биохимии (NACB) выступает за более узкую верхнюю границу, ближе к 2,5 мМЕ/л, на основании того, что исключение людей с субклиническими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (положительные антитела к ТПО, семейный анамнез) существенно сужает референсное распределение. Некоторые врачи интегративной и функциональной медицины считают "оптимальным" диапазон TSH между 0,5 и 2,5 мМЕ/л и считают значения выше этого уровня потенциально симптоматичными.

Позиция Американской тиреоидной ассоциации 2014 года более консервативна: верхняя граница примерно 4,0 мМЕ/л остается приемлемой для небеременных взрослых, а снижение этого показателя приведет к тому, что многие здоровые люди будут классифицированы как страдающие заболеваниями щитовидной железы без четких доказательств клинической пользы. Исследования показывают, что истина находится где-то посередине - уровень TSH 3,5 мМЕ/л технически находится в пределах нормы, но у симптоматичного пациента с положительными антителами к ТПО обоснованно требует мониторинга или даже проведения терапии. Единые пороговые значения - это практические рекомендации, а не биологические истины; динамика с течением времени, состояние антител и симптомы имеют большее значение, чем любое отдельное показание.

Субклинический гипотиреоз (образовательная база)

Исследования показывают, что субклинический гипотиреоз определяется биохимически как повышенный уровень TSH при нормальном свободном T4. Распространенность заболевания в популяции может составлять от 4 до 10 процентов взрослых, увеличиваясь с возрастом и чаще встречаясь у женщин. Большинство людей с легким субклиническим гипотиреозом (TSH от 4 до 10 мМЕ/л) протекают бессимптомно, и многие из них не прогрессируют до явного заболевания. Руководство АТА по гипотиреозу 2014 года и обзор Cooper и Biondi 2012 года New England Journal of Medicine описывают сходную схему, в которой обычно предлагаются консенсусные пороги: лечение левотироксином наиболее четко рассматривается, когда TSH превышает 10 mIU/L, когда симптомы присутствуют наряду с положительными антителами к ТПО, во время беременности или перед зачатием, а также у молодых людей с факторами сердечно-сосудистого риска. У пожилых людей с умеренно повышенным уровнем ТТГ и отсутствием симптомов порог, который используют врачи, обычно выше, так как чрезмерная замена препарата несет в себе определенные риски (фибрилляция предсердий, потеря костной массы).

Субклинический гипертиреоз (образовательная база)

Субклинический гипертиреоз - это зеркальное отражение: низкий или подавленный уровень ТТГ при нормальных показателях свободного Т4 и свободного Т3. Он встречается реже, чем субклинический гипотиреоз, но может иметь более серьезные клинические последствия. Каппола и коллеги в 2015 году сообщили, что эндогенный субклинический гипертиреоз может быть связан с повышенным риском фибрилляции предсердий, переломов и сердечно-сосудистых событий, особенно если уровень ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Согласно исследованиям, лечение обычно рассматривается, если уровень TSH постоянно ниже 0,1 мМЕ/л, а также у пожилых людей и тех, кто страдает остеопорозом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя решение принимается индивидуально и зависит от основной причины (болезнь Грейвса, токсический узел или экзогенный тиреоидный гормон).

Болезнь Хашимото и болезнь Грейвса

Два наиболее распространенных аутоиммунных заболевания щитовидной железы - это тиреоидит Хашимото (основная причина гипотиреоза в странах с недостатком йода) и болезнь Грейвса (основная причина гипертиреоза). Оба заболевания диагностируются путем сочетания биохимии и анализа на антитела:

• Анти-ТПО антитела (TPOAb) - положительны примерно в 90 процентах случаев болезни Хашимото и в 70 процентах случаев болезни Грейвса. Наиболее полезен один тест на антитела к аутоиммунной щитовидной железе.
• Анти-тиреоглобулиновые антитела (TgAb) - положительны примерно в 50-70 процентах случаев болезни Хашимото. Используются наряду с TPOAb, когда TPO отрицательный, но аутоиммунитет все еще подозревается.
• Антитела к TSH-рецепторам (TRAb), включая тиреоид-стимулирующие иммуноглобулины (TSI) - диагностический тест для болезни Грейвса и мощный прогностический маркер.

Исследования показывают, что статус антител влияет на клиническую интерпретацию пограничного уровня TSH. У человека с TSH 4,5 мМЕ/л и положительным TPO вероятность прогрессирования открытого гипотиреоза может быть выше, чем у человека с таким же TSH и отрицательными антителами, поэтому за ним обычно ведется более тщательное наблюдение. Любая интерпретация статуса антител наряду с тиреоидным анализом - задача квалифицированного врача, а не данного инструмента.

Беременность: Почему сдвигаются диапазоны

Беременность существенно изменяет физиологию щитовидной железы. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) обладает слабой тиреостимулирующей активностью и достигает пика в первом триместре, что может подавлять TSH; тироксинсвязывающий глобулин резко повышается из-за эстрогена, увеличивая общий T4 и T3 (свободные фракции остаются ближе к исходному уровню); а материнская щитовидная железа производит примерно на 50 процентов больше гормонов, чтобы удовлетворить потребности плода. Руководство ATA 2017 по ведению беременности рекомендует по возможности использовать референсные диапазоны, характерные для каждого триместра. Если они недоступны, предлагается использовать стандартные значения: от 0,1 до 2,5 мМЕ/л в первом триместре и от 0,2 до 3,0 мМЕ/л во втором и третьем триместрах. Исследования показывают, что лечение явного гипотиреоза во время беременности важно для нейрокогнитивного развития плода, а консенсусное руководство в целом предполагает, что субклинический гипотиреоз также обычно лечится при положительном уровне антител к ТПО. Обследование щитовидной железы при беременности всегда проводится квалифицированным врачом.

Лекарства и состояния, которые могут сдвинуть уровень TSH

• Добавки с биотином - исследования показывают, что высокие дозы биотина (от 5 000 до 10 000 микрограммов в день) могут нарушать химию стрептавидин-биотин, используемую во многих иммуноферментных анализах щитовидной железы. Картина может напоминать гипертиреоз (низкий уровень TSH, высокий уровень свободного T4/Free T3, иногда ложноположительный TRAb). В 2017 году FDA выпустило сообщение о безопасности в связи с этим. Многие лаборатории рекомендуют выдерживать биотин перед анализом не менее 48 часов, а в идеале - неделю.
• Глюкокортикоиды и допамин - могут подавлять TSH в высоких дозах, особенно в условиях стационара и отделения интенсивной терапии.
• Тяжелые нетиреоидные заболевания (NTI), или "эутиреоидный синдром" - могут вызывать низкий уровень Т3, иногда низкий Т4 и изменчивый уровень ТТГ. Как правило, от тестирования щитовидной железы у пациентов, находящихся в больнице с острым состоянием здоровья, следует воздержаться, если только нет серьезных подозрений на заболевание щитовидной железы.
• Время приема левотироксина - консенсусное руководство обычно предлагает принимать левотироксин натощак, в идеале за 30-60 минут до еды, приема кальция, железа или кофе. Недавнее изменение дозы может занять от 6 до 8 недель, чтобы полностью отразиться на уровне TSH; слишком быстрое тестирование после изменения дозы может ввести в заблуждение.
• Амиодарон, литий, интерферон-альфа, ингибиторы тирозинкиназы - могут вызывать дисфункцию щитовидной железы. Люди, принимающие эти препараты, обычно контролируются по графику под руководством врача.
• Время суток - TSH имеет суточный ритм, достигая максимума за ночь и снижаясь утром и днем. Более стабильные результаты обычно получаются при взятии проб в одно и то же время суток во время разных визитов.

Когда обычно предлагается клинический осмотр

Исследования показывают, что любой откровенно аномальный TSH, постоянный пограничный TSH при повторном тестировании или тиреоидная панель с противоречивыми результатами заслуживает рассмотрения врачом. Консенсусное руководство обычно предлагает немедленный пересмотр результатов при сильно подавленном ТТГ менее 0,1 мМЕ/л (особенно при наличии сердцебиения, мерцательной аритмии или потери веса), ТТГ более 10 мМЕ/л, необычной картине нормального ТТГ с аномальным свободным Т4 (что может быть связано с центральным заболеванием щитовидной железы, недавней сменой лечения или вмешательством анализатора), проблемах с щитовидной железой во время беременности или перед зачатием, а также при любом результате исследования щитовидной железы, сопровождающемся образованием на шее, изменением голоса или учащением сердечного ритма. Специалист-эндокринолог обычно привлекается в случае беременности, рефрактерного заболевания, подозрения на аутоиммунные заболевания щитовидной железы или узлы щитовидной железы.