Referenčno orodje Thyroid Panel Reference Tool

Kaj je panel ščitnice?

Standardni ščitnični panel meri tri hormone, ki skupaj opisujejo delovanje ščitnične osi: TSH (ščitnico stimulirajoči hormon), ki ga sprošča hipofiza, in dva glavna ščitnična hormona, ki ju nadzoruje - prosti T4 (tiroksin) in prosti T3 (trijodotironin), ki se merita v nevezani, biološko aktivni obliki. Številni laboratoriji navajajo tudi skupni T4 in skupni T3, vendar so proste frakcije klinično bolj informativne, ker nanje ne vplivajo spremembe koncentracije vezavnega proteina. Reverzni T3 (rT3 ) se občasno zahteva, vendar Ameriško združenje za ščitnico meni, da ni uporaben za rutinsko klinično prakso; rT3 se poveča pri boleznih, ki niso povezane s ščitnico, in pri stradanju, vendar ne spremeni diagnoze ali zdravljenja običajnih ščitničnih motenj.

Ščitnica sprošča predvsem T4 (približno 80 odstotkov), ki se nato v perifernih tkivih z encimi dajodinaze pretvori v aktivnejši T3. T3 se veže na jedrne receptorje in uravnava prepisovanje genov, ki sodelujejo pri hitrosti presnove, telesni temperaturi, srčnem utripu in kognitivnih funkcijah. TSH iz hipofize deluje kot glavni regulator: dvigne se, kadar ščitnica proizvaja premalo hormona, in pade, kadar ščitnica proizvaja preveč.

Zakaj je TSH test prve izbire

Povratna zanka med hipofizo in ščitnico je logaritemska: majhne spremembe v krožečih prostih T4 in T3 povzročajo razmeroma velike, zlahka zaznavne spremembe TSH. Zato je TSH edini najbolj občutljiv krvni označevalec primarne motnje delovanja ščitnice. Ameriško združenje za ščitnico in druga večja endokrina združenja priporočajo TSH kot začetni presejalni test pri odraslih brez predhodnih bolezni ščitnice, pri čemer se prosti T4 (in včasih prosti T3) doda, kadar je TSH nenormalen ali kadar obstaja sum na centralno (hipofizno ali hipotalamično) bolezen ščitnice. Pri primarni hipotirozi TSH običajno naraste, preden se zniža prosti T4; pri primarni hipertirozi TSH popusti, preden se prosti T4 in prosti T3 dvigneta do klinične ravni.

Referenčni razponi glede na populacijo

Viri: Garber JR idr. (smernice American Thyroid Association/AACE 2012 o hipotiroidizmu), Bahn RS idr. (smernice ATA/AACE 2011 o hipertiroidizmu), posodobitev ATA 2014 o hipotiroidizmu, Alexander EK idr. (smernice ATA 2017 o nosečnosti in po porodu). Referenčna razpona prostega T4 in prostega T3 sta zelo odvisna od analize - vedno se ravnajte po razponu, ki ga je natisnil vaš laboratorij.

Optimalni razpon v primerjavi z referenčnim razponom

Eno najbolj spornih vprašanj v sodobni tiroidologiji je, ali bi moral biti zgornji rob normalnega razpona TSH nižji od tipičnih 4,0 do 5,0 mIU/L, ki jih izpisuje večina laboratorijev. Nacionalna akademija za klinično biokemijo (NACB) se je zavzela za ožjo zgornjo mejo bližje 2,5 mIU/L na podlagi tega, da izključitev posameznikov s subklinično avtoimunsko boleznijo ščitnice (pozitivna protitelesa TPO, družinska anamneza) bistveno zoži referenčno porazdelitev. Nekateri zdravniki integrativne in funkcionalne medicine označujejo TSH med 0,5 in 2,5 mIU/L kot "optimalno" območje in menijo, da so vrednosti nad njim potencialno simptomatske.

Stališče Ameriškega združenja za ščitnico iz leta 2014 je bolj konservativno: zgornja meja približno 4,0 mIU/L ostaja primerna za odrasle, ki niso noseči, znižanje mejne vrednosti pa bi mnoge zdrave posameznike prerazvrstilo med bolnike s ščitnico brez jasnih dokazov o klinični koristi. Raziskave kažejo, da je resnica nekje vmes - TSH 3,5 mIU/L je tehnično v mejah razpona, vendar pri simptomatskem bolniku s pozitivnimi protitelesi TPO upravičeno zahteva spremljanje ali celo poskusno zdravljenje. Posamezne mejne vrednosti so praktični napotki in ne biološke resnice; časovni trend, stanje protiteles in simptomi so pomembnejši od posameznega podatka.

Subklinični hipotiroidizem (Izobraževalno ozadje)

Raziskave kažejo, da je subklinična hipotiroza biokemično opredeljena kot povišan TSH z normalnim prostim T4. Prevalenca v populaciji je lahko od 4 do 10 odstotkov odraslih, narašča s starostjo in je pogostejša pri ženskah. Večina ljudi z blago subklinično hipotirozo (TSH od 4 do 10 mIU/L) naj bi bila asimptomatska in pri mnogih ne pride do očitne bolezni. Smernice ATA o hipotiroidizmu iz leta 2014 ter pregled Cooperja in Biondija iz leta 2012 v reviji New England Journal of Medicine opisujejo podoben okvir, ki ga običajno predlagajo pragi soglasja: zdravljenje z levotiroksinom je najbolj jasno, če TSH presega 10 mIU/L, če so poleg pozitivnih protiteles TPO prisotni tudi simptomi, med nosečnostjo ali pred zanositvijo ter pri mlajših osebah z dejavniki tveganja za srce in ožilje. Pri starejših odraslih z blago povišanim TSH in brez simptomov je prag, ki ga zdravniki uporabljajo, običajno višji, saj prekomerno nadomeščanje prinaša svoja tveganja (atrijska fibrilacija, izguba kosti).

Subklinični hipertiroidizem (izobraževalno ozadje)

Subklinična hipertiroza je zrcalna slika: nizek ali znižan TSH z normalnim prostim T4 in prostim T3. Je manj pogosta kot subklinična hipotiroza, vendar ima lahko večje klinične posledice. Cappola in sodelavci so leta 2015 poročali, da je endogena subklinična hipertiroza lahko povezana s povečanim tveganjem za atrijsko fibrilacijo, zlome in srčno-žilne dogodke, zlasti kadar je TSH pod 0,1 mIU/L. Raziskave kažejo, da se o zdravljenju običajno razmišlja, kadar je TSH vztrajno pod 0,1 mIU/L ali pri starejših odraslih in tistih z osteoporozo ali srčno-žilnimi boleznimi - čeprav so odločitve individualne in odvisne od osnovnega vzroka (Gravesova bolezen, toksični nodul ali eksogeni ščitnični hormoni).

Hashimotova in Gravesova bolezen

Dve najpogostejši avtoimunski motnji ščitnice sta Hashimotov tiroiditis (glavni vzrok hipotiroidizma v državah, kjer primanjkuje joda) in Gravesova bolezen (glavni vzrok hipertiroidizma). Obe diagnozi postavimo s kombinacijo biokemije in testiranja protiteles:

• Protitelesa proti TPO (TPOAb) so pozitivna v približno 90 odstotkih primerov Hašimotove in 70 odstotkih primerov Gravesove bolezni. Najuporabnejši posamezni avtoimunski test ščitničnih protiteles.
• Protitelesa proti tiroglobulinu (TgAb) - pozitivna v približno 50 do 70 odstotkih primerov Hashimota. Uporablja se poleg TPOAb, kadar je TPO negativen, vendar še vedno obstaja sum na avtoimunsko bolezen.
• TSH-receptorska protitelesa (TRAb), vključno s ščitnico stimulirajočimi imunoglobulini (TSI) - diagnostični test za Gravesovo bolezen in močan prognostični označevalec.

Raziskave kažejo, da status protiteles vpliva na to, kako se klinično interpretira mejni TSH. Pri osebi s TSH 4,5 mIU/L in pozitivnimi protitelesi TPO je lahko večja verjetnost, da bo napredovala v očitno hipotirozo, kot pri osebi z enakim TSH in negativnimi protitelesi, zato jo običajno natančneje spremljamo. Interpretacija stanja protiteles ob ščitničnem panelu je naloga usposobljenega zdravnika in ne tega orodja.

Nosečnost: Zakaj se razponi spreminjajo

Nosečnost bistveno spremeni fiziologijo ščitnice. Človeški horionski gonadotropin (hCG) ima šibko ščitnico stimulirajoče delovanje in doseže vrh v prvem trimesečju, kar lahko zavira TSH; zaradi estrogena se močno poveča globulin, ki veže tiroksin, kar poveča skupni T4 in T3 (proste frakcije ostanejo blizu izhodiščne vrednosti); materina ščitnica proizvaja približno 50 % več hormonov, da zadovolji potrebe ploda. Smernice za nosečnice ATA 2017 priporočajo uporabo lokalnih referenčnih razponov, specifičnih za posamezno trimesečje, kjer je to mogoče. Če ta niso na voljo, so predlagane privzete vrednosti približno 0,1 do 2,5 mIU/L v prvem trimesečju ter 0,2 do 3,0 mIU/L v drugem in tretjem trimesečju. Raziskave kažejo, da je zdravljenje očitne hipotiroze v nosečnosti pomembno za nevrokognitivni razvoj ploda, smernice soglasja pa na splošno kažejo, da se običajno zdravi tudi subklinična hipotiroza, kadar so protitelesa TPO pozitivna. Ocenjevanje ščitnice, povezano z nosečnostjo, vedno vodi usposobljen zdravnik.

Zdravila in stanja, ki lahko spremenijo TSH

• Biotinski dodatki - raziskave kažejo, da lahko visoki odmerki biotina (5.000 do 10.000 mikrogramov dnevno) motijo kemijo streptavidin-biotin, ki se uporablja v številnih imunoanalizah ščitnice. Vzorec lahko spominja na hipertirozo (nizek TSH, visok prosti T4/prosti T3, včasih lažno pozitiven TRAb). Agencija FDA je leta 2017 izdala varnostno sporočilo o tem. Številni laboratoriji predlagajo, da biotin pred testiranjem hranite vsaj 48 ur, najbolje teden dni.
• Glukokortikoidi in dopamin - v velikih odmerkih lahko zavirajo TSH, zlasti v bolnišnicah in enotah intenzivne terapije.
• Huda netireoidna bolezen (NTI) ali "evtiroidni bolniški sindrom" - lahko povzroči nizek T3, občasno nizek T4 in spremenljiv TSH. Testiranju ščitnice se na splošno izogibamo pri bolnikih z akutnim slabim počutjem v bolnišnici, razen če obstaja močan sum na bolezen ščitnice.
• Časovni razpored uporabe levotiroksina - v soglasnih smernicah se običajno predlaga jemanje levotiroksina na prazen želodec, najbolje 30 do 60 minut pred hrano, kalcijem, železom ali kavo. Nedavne spremembe odmerka lahko trajajo od 6 do 8 tednov, da se v celoti odrazijo v TSH; testiranje prehitro po spremembi odmerka je lahko zavajajoče.
• Amiodaron, litij, interferon alfa, zaviralci tirozin kinaze - lahko povzročijo motnje v delovanju ščitnice. Osebe, ki jemljejo ta zdravila, se običajno spremljajo po urniku, ki ga vodi zdravnik.
• Čas dneva - TSH ima dnevni ritem, najvišjo vrednost doseže čez noč, zjutraj in popoldne pa pade. Bolj dosledni rezultati se običajno dobijo z vzorčenjem ob podobnem času dneva med posameznimi obiski.

Kdaj se običajno predlaga klinični pregled

Raziskave kažejo, da klinični pregled koristi vsakemu odkrito nenormalnemu TSH, vztrajnemu mejnemu TSH pri ponovnem testiranju ali ščitničnemu panelu z nasprotujočimi si ugotovitvami. V skladu s smernicami soglasja se na splošno predlaga takojšen pregled močno znižanega TSH pod 0,1 mIU/L (zlasti kadar so prisotne palpitacije, atrijska fibrilacija ali hujšanje), TSH nad 10 mIU/L, nenavadnega vzorca normalnega TSH z nenormalnim prostim T4 (ki je lahko povezan s centralno boleznijo ščitnice, nedavno spremembo zdravljenja ali motnjami pri analizi), skrbi glede ščitnice med nosečnostjo ali pred zanositvijo ter vseh rezultatov ščitnice, ki jih spremljajo masa na vratu, sprememba glasu ali hiter srčni ritem. Pri nosečnosti, refraktarni bolezni, sumu na avtoimunske bolezni ščitnice ali ščitničnih vozlih se običajno vključi specialist endokrinolog.