Довідковий інструмент панелі щитовидної залози

Що таке тиреоїдна панель?

Стандартний аналіз щитоподібної залози вимірює три гормони, які разом описують, як функціонує щитоподібна залоза: ТТГ (тиреотропний гормон), що виділяється гіпофізом, і два основні гормони щитовидної залози, які він контролює - вільний Т4 (тироксин) і вільний Т3 (трийодтиронін), вимірювані в їх незв'язаних, біологічно активних формах. Багато лабораторій визначають також загальний Т4 і загальний Т3, але вільні фракції є більш клінічно інформативними, оскільки на них не впливають зміни концентрації зв'язуючого білка. Іноді запитують зворотний Т3 (rT3), але Американська тиреоїдна асоціація не вважає його корисним для рутинної клінічної практики; rT3 підвищується при нетиреоїдних захворюваннях і голодуванні, але не впливає на діагностику або лікування поширених тиреоїдних розладів.

Щитовидна залоза виділяє переважно Т4 (близько 80%), який потім перетворюється в периферичних тканинах на більш активний Т3 за допомогою ферментів дейодиназ. Т3 зв'язується з ядерними рецепторами і регулює транскрипцію генів, що відповідають за швидкість метаболізму, температуру тіла, частоту серцевих скорочень і когнітивні функції. ТТГ з гіпофіза діє як головний контролер: він підвищується, коли щитовидна залоза виробляє занадто мало гормону, і падає, коли щитовидна залоза виробляє занадто багато.

Чому ТТГ є тестом першої лінії

Зворотний зв'язок між гіпофізом і щитовидною залозою є логарифмічним: невеликі зміни в циркулюючих вільних Т4 і Т3 спричиняють відносно великі, легко помітні зміни в ТТГ. Це робить ТТГ найбільш чутливим маркером первинної дисфункції щитовидної залози. Американська тиреоїдна асоціація та інші провідні ендокринні товариства рекомендують визначення ТТГ як початковий скринінговий тест у дорослих без попередніх захворювань щитоподібної залози, з додаванням вільного Т4 (а іноді і вільного Т3) при відхиленнях від норми або при підозрі на захворювання центральної (гіпофізарної або гіпоталамічної) щитоподібної залози. При первинному гіпотиреозі ТТГ зазвичай підвищується до того, як вільний Т4 знижується; при первинному гіпертиреозі ТТГ пригнічується до того, як вільний Т4 і вільний Т3 піднімаються до клінічних рівнів.

Референтні діапазони за групами населення

Джерела: Garber JR та ін. (Американська тиреоїдна асоціація/AACE 2012), Bahn RS та ін. (ATA/AACE 2011), ATA 2014, оновлені рекомендації щодо гіпотиреозу, Alexander EK та ін. (ATA 2017, рекомендації щодо вагітності та післяпологового періоду). Референтні діапазони вільного Т4 і вільного Т3 сильно залежать від аналізу - завжди звертайтеся до друкованого діапазону вашої лабораторії.

Оптимальний діапазон проти референтного діапазону

Одне з найбільш спірних питань у сучасній тиреології - чи повинна верхня межа нормального діапазону ТТГ бути нижчою за типові 4,0-5,0 мМО/л, що друкуються більшістю лабораторій. Національна академія клінічної біохімії (NACB ) виступає за вужчу верхню межу, ближчу до 2,5 мМО/л, на підставі того, що виключення осіб з субклінічними аутоімунними захворюваннями щитовидної залози (позитивні антитіла до ТПО, сімейний анамнез) суттєво звужує референтний розподіл. Деякі лікарі інтегративної та функціональної медицини називають ТТГ від 0,5 до 2,5 мМО/л "оптимальним" діапазоном і вважають значення вище цього показника потенційно симптоматичними.

Позиція Американської тиреоїдної асоціації 2014 року є більш консервативною: верхня межа приблизно 4,0 мМО/л залишається прийнятною для невагітних дорослих, а зниження цього показника призведе до перекласифікації багатьох здорових людей як таких, що мають захворювання щитовидної залози, без чітких доказів клінічної користі. Дослідження показують, що істина знаходиться десь посередині - ТТГ 3,5 мМО/л технічно знаходиться в межах норми, але у пацієнта з симптоматикою і позитивними антитілами до ТПО обґрунтовано вимагає моніторингу або навіть випробування терапії. Одиничні порогові значення є практичними рекомендаціями, а не біологічною істиною; тенденція з часом, статус антитіл і симптоми мають більше значення, ніж будь-який окремий показник.

Субклінічний гіпотиреоз (освітня довідка)

Дослідження показують, що субклінічний гіпотиреоз визначається біохімічно як підвищений рівень ТТГ при нормальному рівні вільного Т4. Популяційна поширеність може становити від 4 до 10 відсотків дорослого населення, збільшуючись з віком і частіше зустрічаючись у жінок. Більшість людей з легким субклінічним гіпотиреозом (ТТГ від 4 до 10 мМО/л) мають безсимптомний перебіг, і у багатьох він не прогресує до явного захворювання. Настанова з гіпотиреозу ATA 2014 року та огляд Cooper and Biondi 2012 року в New England Journal of Medicine описують подібну структуру, яка зазвичай передбачає консенсусні порогові значення: лікування левотироксином найбільш чітко розглядається, коли ТТГ перевищує 10 мМО/л, коли симптоми присутні разом з позитивними антитілами до ТПО, під час вагітності або перед зачаттям, а також у молодих людей з факторами ризику серцево-судинних захворювань. У людей старшого віку з помірно підвищеним рівнем ТТГ без симптомів поріг, який використовують лікарі, як правило, вищий, оскільки надмірне заміщення несе свої ризики (фібриляція передсердь, втрата кісткової маси).

Субклінічний гіпертиреоз (освітня довідка)

Субклінічний гіпертиреоз - це дзеркальне відображення: низький або пригнічений ТТГ з нормальним рівнем вільного Т4 і вільного Т3. Він зустрічається рідше, ніж субклінічний гіпотиреоз, але може мати більше клінічних наслідків. Cappola та колеги повідомили у 2015 році, що ендогенний субклінічний гіпертиреоз може бути пов'язаний з підвищеним ризиком фібриляції передсердь, переломів та серцево-судинних подій, особливо коли рівень ТТГ нижче 0,1 мМО/л. Дослідження показують, що лікування зазвичай розглядається, коли ТТГ постійно нижче 0,1 мМО/л, а також у літніх людей та осіб з остеопорозом або серцево-судинними захворюваннями - хоча рішення є індивідуальним і залежить від основної причини (хвороба Грейвса, токсичний вузол або екзогенний тиреоїдний гормон).

Хвороба Хашимото проти хвороби Грейвса

Два найпоширеніші аутоімунні захворювання щитоподібної залози - це тиреоїдит Хашимото (основна причина гіпотиреозу в країнах з йодною недостатністю) та хвороба Грейвса (основна причина гіпертиреозу). Обидва діагностуються шляхом поєднання біохімічних аналізів з тестуванням на антитіла:

• Анти-ТПО антитіла (TPOAb ) - позитивні приблизно у 90% випадків хвороби Хашимото і 70% випадків хвороби Грейвса. Найкорисніший одиничний аутоімунний тест на антитіла до щитовидної залози.
• Антитіла до тиреоглобуліну (TgAb ) - позитивні приблизно у 50-70% випадків хвороби Хашимото. Використовуються разом з TPOAb, коли TPO негативний, але є підозра на аутоімунне захворювання.
• Антитіла до ТТГ-рецепторів (TRAb), включаючи тиреотропні імуноглобуліни (TSI) - діагностичний тест на хворобу Грейвса і потужний прогностичний маркер.

Дослідження показують, що статус антитіл впливає на те, як клінічно інтерпретується пограничний рівень ТТГ. Людина з рівнем ТТГ 4,5 мМО/л і позитивним ТПО може мати більшу ймовірність прогресування до явного гіпотиреозу, ніж людина з таким же рівнем ТТГ і негативними антитілами, і за нею зазвичай спостерігають більш ретельно. Будь-яка інтерпретація статусу антитіл разом з тиреоїдним обстеженням - це роль кваліфікованого клініциста, а не цього інструменту.

Вагітність: Чому діапазони зміщуються

Вагітність суттєво змінює фізіологію щитоподібної залози. Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) має слабку тиреотропну активність і досягає піку в першому триместрі, що може пригнічувати ТТГ; тироксин-зв'язуючий глобулін різко зростає під впливом естрогену, збільшуючи загальний рівень Т4 і Т3 (вільні фракції залишаються ближчими до вихідного рівня); а материнська щитовидна залоза виробляє приблизно на 50 відсотків більше гормону, щоб задовольнити потреби плода. Настанова з ведення вагітності ATA 2017 рекомендує використовувати місцеві референтні діапазони для конкретних триместрів, де це можливо. Якщо вони недоступні, рекомендовані значення за замовчуванням становлять приблизно 0,1-2,5 мМО/л у першому триместрі та 0,2-3,0 мМО/л у другому і третьому триместрах. Дослідження показують, що лікування явного гіпотиреозу під час вагітності є важливим для нейрокогнітивного розвитку плода, а консенсусні рекомендації загалом вказують на те, що субклінічний гіпотиреоз також зазвичай лікується, якщо антитіла до ТПО є позитивними. Обстеження щитоподібної залози у зв'язку з вагітністю завжди проводиться кваліфікованим лікарем.

Ліки та стани, які можуть змінювати рівень ТТГ

• Добавки біотину - дослідження показують, що високі дози біотину (від 5 000 до 10 000 мікрограмів щодня) можуть впливати на хімічну реакцію стрептавідин-біотин, яка використовується в багатьох імунологічних аналізах щитовидної залози. Картина може нагадувати гіпертиреоз (низький рівень ТТГ, високий рівень вільного Т4/вільного Т3, іноді хибнопозитивний рівень TRAb). У 2017 році FDA випустило повідомлення з безпеки щодо цього. Багато лабораторій рекомендують витримати біотин щонайменше 48 годин, в ідеалі - тиждень, перед проведенням аналізу.
• Глюкокортикоїди та дофамін - можуть пригнічувати ТТГ у високих дозах, особливо в умовах стаціонару та відділення інтенсивної терапії.
• Тяжкі нетиреоїдні захворювання (НТЗ), або "синдром еутиреоїдної хвороби" - можуть спричинити низький рівень Т3, іноді низький рівень Т4 та коливання ТТГ. Дослідження щитовидної залози, як правило, уникають у гостро нездужаючих пацієнтів, за винятком випадків, коли є серйозна підозра на захворювання щитовидної залози.
• Час прийому левотироксину - консенсусні рекомендації зазвичай рекомендують приймати левотироксин натщесерце, в ідеалі за 30-60 хвилин до їжі, препаратів кальцію, заліза або кави. Нещодавня зміна дози може зайняти від 6 до 8 тижнів, щоб повністю відобразитися на ТТГ; тестування занадто швидко після зміни дози може ввести в оману.
• Аміодарон, літій, інтерферон-альфа, інгібітори тирозинкінази - можуть викликати дисфункцію щитовидної залози. Люди, які приймають ці препарати, зазвичай перебувають під наглядом лікаря.
• Час доби - ТТГ має добовий ритм, досягаючи піку вночі і падаючи вранці та вдень. Більш узгоджені результати зазвичай досягаються при проведенні досліджень в один і той же час доби під час візитів.

Коли зазвичай пропонується клінічний огляд

Дослідження показують, що будь-який відверто аномальний рівень ТТГ, стійкий пограничний рівень ТТГ при повторному тестуванні або тиреоїдна панель з суперечливими результатами виграє від перегляду клініцистом. Консенсусні рекомендації, як правило, рекомендують негайне обстеження у випадку сильно пригніченого ТТГ нижче 0,1 мМО/л (особливо при наявності серцебиття, фібриляції передсердь або втрати ваги), ТТГ вище 10 мМО/л, незвичного поєднання нормального ТТГ з аномальним рівнем вільного Т4 (що може бути пов'язано з центральним захворюванням щитоподібної залози, нещодавньою зміною лікування або втручанням в аналіз), проблем зі щитоподібною залозою під час вагітності або в період планування вагітності, а також у разі, якщо результати дослідження щитоподібної залози супроводжуються утворенням у ділянці шиї, зміною голосу чи пришвидшеним серцевим ритмом. Консультація спеціаліста-ендокринолога зазвичай потрібна при вагітності, рефрактерних захворюваннях, підозрі на аутоімунні захворювання щитовидної залози або вузли щитовидної залози.