Referenční nástroj pro hladinu vitaminu B12

Co dělá vitamin B12

Vitamin B12, známý také jako kobalamin, je ve vodě rozpustný kofaktor potřebný pro dvě enzymatické reakce, které zasahují téměř do všech tělesných systémů. Jako kofaktor methionin syntázy podporuje B12 recyklaci homocysteinu na methionin a donaci methylových skupin používaných při syntéze DNA, genové regulaci a produkci neurotransmiterů. Jako kofaktor pro methylmalonyl-CoA mutázu v mitochondriích je B12 nezbytný pro metabolismus mastných kyselin a integritu myelinového pláště, který izoluje nervová vlákna. B12 je také nezbytný pro normální krvetvorbu: bez něj prekurzory červených krvinek nemohou dokončit replikaci DNA a vyrůst ve velké, neefektivní buňky - což je charakteristickým znakem megaloblastické anémie.

Vzhledem k tomu, že buněčný B12 se nachází na křižovatce syntézy nukleových kyselin, metylace a udržování myelinu, výzkum naznačuje, že nízká hladina B12 se může projevovat nenápadnými a různorodými způsoby dlouho předtím, než se objeví klasický krevní obraz. Studie naznačují, že neurologické příznaky se mohou objevit i při zcela normálním hemoglobinu, což je jeden z důvodů, proč lékaři někdy vyšetřují B12, i když celkový krevní obraz vypadá bez pozoruhodností.

Příznaky, o kterých se někdy hovoří spolu s nízkou hladinou B12

Klinický obraz nízké hladiny B12 je různorodý. Mezi příznaky popsané v literatuře patří přetrvávající únava, námahová dušnost, bledost, glositida (hladký, bolavý jazyk), angulární cheilitida a ulcerace v dutině ústní. Diskutuje se také o neurologickém postižení, které zahrnuje parestézie (brnění a necitlivost, často začínající v chodidlech), snížený vibrační a propriocepční smysl, nestabilitu chůze a v pokročilých případech to, co literatura popisuje jako subakutní kombinovanou degeneraci míchy. Uvádějí se také kognitivní rysy, jako jsou potíže s pamětí, změny nálady a mozková mlha, přičemž výzkumy naznačují, že někdy mohou předcházet hematologickým změnám. Megaloblastická anémie - makrocytární červené krvinky, hypersegmentované neutrofily a zvýšený střední tělní objem - je popisována jako klasický, ale ne univerzální nález. Důležitým klinickým upozorněním popsaným v hematologických pokynech je, že neurologické příznaky se mohou objevit i bez anémie, což znamená, že samotný normální hemoglobin nemusí být uklidňující, pokud jsou příznaky jinak příznačné. Tato pozorování nepředstavují diagnózu a měla by být vždy konzultována s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.

Proč může být samotný celkový B12 nedostatečný

Celkový vitamin B12 v séru měří veškerý cirkulující kobalamin, jehož většina je vázána na haptokorin a není metabolicky aktivní stejně jako menší frakce vázaná na transkobalamin (holotranskobalamin nebo holoTC). Z tohoto důvodu výzkumy naznačují, že celkový počet B12 se může pohodlně pohybovat v laboratorním referenčním rozmezí, i když je metabolicky dostupný pool snížen. Přehled Hannibala a kol. z roku 2016 a dřívější práce citovaná Stablerem v časopise New England Journal of Medicine z roku 2013 odpovídají tomu, že přibližně 20 % lidí v pásmu s nízkým obsahem B12 vykazuje odlišné biochemické vzorce u markerů druhé úrovně. Britský výbor pro standardy v hematologii (BCSH 2014) popisuje hodnoty mezi 200 a 300 pg/ml (asi 148-221 pmol/l) jako neurčité pásmo, ve kterém může doplnit kontext vyšetření kyseliny methylmalonové (MMA). Tento vzor je důvodem, proč tento nástroj umožňuje volitelné zadání MMA a holoTC - každý marker je zobrazen samostatně s vlastní kategorií.

Přehled referenčních mezních hodnot

Hraniční hodnoty odrážejí běžně používané konsenzuální prahové hodnoty z BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stabler (NEJM 2013) a přehledu Hannibal et al. 2016. Referenční rozmezí se u jednotlivých laboratorních testů liší.

Vysvětlení MMA a holotranskobalaminu

Kyselina methylmalonová (MMA) se hromadí při nedostatečném zásobení methylmalonyl-CoA mutázou, enzymem závislým na B12. Výzkumy naznačují, že zvýšená MMA může být biochemickým signálem souvisejícím se stavem buněk B12, a v literatuře je široce diskutována jako citlivý jediný marker funkčního stavu B12. Většina laboratoří považuje MMA nad zhruba 270-370 nmol/l za zvýšenou, ačkoli hraniční hodnoty jsou závislé na analýze. Důležité je, že MMA se odbourává ledvinami a výzkumy naznačují, že se může mírně zvýšit při poškození ledvin, i když se zdá, že stav B12 není ovlivněn - to je varování, které je třeba mít na paměti, když s lékařem diskutujete o hraničních hodnotách MMA.

Holotranskobalamin (holoTC, aktivní B12 ) měří malou část B12 vázanou na transkobalamin, což je forma přijímaná tkáněmi. Protože zachycuje spíše metabolicky využitelný pool než celkový, výzkum naznačuje, že holoTC může klesnout dříve než celkový B12. Přehled Heil et al. 2012 a další práce popisují holoTC pod přibližně 35 pmol/l jako spodní hranici typického rozmezí, zatímco hodnoty nad zhruba 50 pmol/l jsou popisovány jako hodnoty v typickém rozmezí. Jak MMA, tak holoTC jsou markery druhé úrovně, které jsou v tomto nástroji uvedeny nezávisle na sobě - kliničtí lékaři je často zvažují, když je celkový B12 na dolní hranici nebo když symptomy vyžadují další hodnocení.

Skupiny diskutované v literatuře

Výzkum naznačuje, že několik skupin může mít nadprůměrnou pravděpodobnost nižšího B12, a kliničtí lékaři často diskutují o nižší hranici pro hodnocení:

• Vegani a dlouhodobí vegetariáni bez spolehlivé fortifikace - B12 v podstatě chybí v nefortifikovaných rostlinných potravinách a výzkum naznačuje, že přísná rostlinná strava bez doplňků může být spojena s postupným vyčerpáním v průběhu měsíců až let.
• Starší dospělí - s věkem se častěji vyskytuje atrofická gastritida, která podle výzkumu může snižovat sekreci kyseliny a pepsinu potřebnou k uvolnění B12 vázaného v potravě. Studie naznačují, že prevalence nízké hladiny B12 se v epidemiologických pracích zvyšuje po 60. roce života.
• Dlouhodobí uživatelé metforminu - výzkumy naznačují, že metformin může narušovat na vápníku závislé ileální vychytávání komplexu vnitřního faktoru B12 (Mahajan a Gupta, 2010, a následné přehledy jsou v souladu s touto souvislostí v průběhu let léčby).
• Lidé dlouhodobě užívající inhibitory protonové pumpy (PPI) nebo H2 blokátory - snížené množství žaludeční kyseliny může narušit uvolňování B12 z bílkovin potravy, přičemž výzkum naznačuje, že může být vhodné pravidelné sledování.
• Osoby po bariatrických operacích a jiných malabsorpčních stavech - žaludeční bypass a resekce mohou změnit produkci vnitřního faktoru a vstřebávání v ileu; podobně se v literatuře hovoří o celiakii, Crohnově chorobě a resekci tenkého střeva.
• Perniciózní anémie - autoimunitní stav popsaný v literatuře, při kterém mohou protilátky proti vnitřnímu faktoru (a protilátky proti parietálním buňkám) zhoršit vstřebávání B12. Výzkumy ji popisují jako důležitý faktor při diferenciálním hodnocení, zejména u starších dospělých a osob s jinými autoimunitními onemocněními. Diagnóza jakéhokoli autoimunitního onemocnění je klinickým rozhodnutím a měla by být vždy stanovena kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.

Těhotenství a B12

Výzkumy naznačují, že těhotenství může zvýšit potřebu B12 pro podporu vývoje nervového systému a červených krvinek plodu a že sérové hladiny mohou během těhotenství mírně klesat v důsledku fyziologické hemodiluce. V literatuře se diskutuje zejména vzájemný vztah mezi B12 a foláty: výzkumy naznačují, že dostatečné množství B12 spolu s foláty může být spojeno se sníženým rizikem defektů neurální trubice a že vysoký příjem folátů bez dostatečného množství B12 může zhoršit níže popsané hematologické maskování. Rutinní testování B12 v těhotenství není všeobecně doporučováno, ale konsenzus diskutuje o nižším prahu testování u symptomatických těhotných a u osob s vyšším rizikem (veganská strava, předchozí bariatrická operace, autoimunitní onemocnění). Rozhodnutí o testování by mělo být vždy učiněno s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.

Příčiny zjevně zvýšené hladiny B12

Výzkum naznačuje, že zdánlivě zvýšená hodnota B12 v séru je v klinických souvislostech častěji spojena se suplementací nebo laboratorním artefaktem než se základním onemocněním. Nedávná injekční nebo perorální suplementace B12 (včetně volně prodejných multivitamínů a energetických nápojů obohacených o B12) podle popisu běžně zvyšuje sérové hladiny do a nad horní referenční mez. Diskutuje se také o laboratorních odchylkách mezi jednotlivými testy a byly popsány analytické interference způsobené heterofilními protilátkami. Přetrvávající zvýšená hladina B12 u osoby, která neužívá suplementy, je méně častá; pozorovací výzkumy diskutují souvislosti v různých klinických kontextech. Výzkum naznačuje, že tyto asociace jsou spíše důvodem ke klinickému kontextu než k poplachu, a přetrvávající zvýšená hladina B12 bez zjevné příčiny je obvykle přezkoumána kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.

Přístupy diskutované v literatuře

Tento nástroj nepředepisuje léčebné režimy. V literatuře se v obecné rovině jako přístupy diskutované v klinické praxi popisují perorální vysoké dávky kobalaminu - přičemž výzkum naznačuje, že pasivní difuze může umožnit zhruba 1% absorpci i bez přítomnosti vnitřního faktoru - a intramuskulární injekce hydroxokobalaminu nebo kyanokobalaminu. Konkrétní dávkovací schéma, frekvence injekcí a následné sledování jsou klinická rozhodnutí, která by měla být vždy učiněna s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče s ohledem na individuální situaci. Pokud jsou přítomny neurologické příznaky, výzkum důsledně diskutuje o rychlém vyhodnocení pod vedením lékaře.

Interakce folátů diskutované v literatuře

Jedno z nejdůležitějších interpretačních upozornění diskutovaných v literatuře o B12 se týká interakce s foláty. Výzkumy naznačují, že jak nízká hladina B12, tak nízká hladina folátu mohou vést k megaloblastickému obrazu a že vysoký příjem folátu (z doplňků stravy nebo obohacených potravin) může maskovat hematologické příznaky typicky spojené s nízkou hladinou B12 - koriguje makrocytózu, aniž by řešil základní obraz B12. Výzkum naznačuje, že neurologické důsledky spojené s nízkou hladinou B12 nejsou foláty maskovány a mohou přetrvávat, i když krevní obraz vypadá uklidňujícím způsobem. Konsensus hematologických doporučení proto hovoří o kontrole stavu B12 před zahájením podávání vysokých dávek folátu a o tom, že na B12 je třeba myslet, pokud neurologické příznaky přetrvávají navzdory typickému krevnímu obrazu. Jedná se o klinická rozhodnutí, která by měla být vždy projednána s kvalifikovaným poskytovatelem zdravotní péče.