B12 vitamīna līmeņa atskaites rīks

B12 vitamīna iedarbība

B12 vitamīns, pazīstams arī kā kobalamīns, ir ūdenī šķīstošs kofaktors, kas nepieciešams divām fermentu reakcijām, kuras skar gandrīz visas organisma sistēmas. B12 ir metionīnsintetāzes kofaktors, kas veicina homocisteīna pārstrādi metionīnā un metilgrupu ziedošanu, ko izmanto DNS sintēzē, gēnu regulācijā un neirotransmiteru ražošanā. B12 kā metilmalonil-CoA mutāzes kofaktors mitohondrijos ir nepieciešams taukskābju metabolismam un mielīna apvalka integritātei, kas izolē nervu šķiedras. B12 ir neaizstājams arī normālai hematopoēzei: bez tā sarkano asinsķermenīšu prekursori nevar pabeigt DNS replikāciju un izaugt par lielām, neefektīvām šūnām, kas ir megaloblastiskās anēmijas pazīme.

Tā kā šūnu B12 atrodas nukleīnskābju sintēzes, metilēšanas un mielīna uzturēšanas krustpunktā, pētījumi liecina, ka zems B12 līmenis var izpausties nemanāmi un daudzveidīgi ilgi pirms parādās klasiskā asins aina. Pētījumi liecina, ka neiroloģiskas pazīmes var parādīties arī tad, ja hemoglobīna līmenis ir pilnīgi normāls, un tas ir viens no iemesliem, kādēļ ārsti dažkārt izmeklē B12 pat tad, ja pilna asins aina izskatās neievērojama.

Simptomi, par kuriem dažkārt runā līdztekus zemam B12 līmenim

Zema B12 līmeņa klīniskā izpausme ir neviendabīga. Literatūrā aprakstītas šādas pazīmes: pastāvīgs nogurums, elpas trūkums, bālums, glosīts (gluda, sāpoša mēle), angulārs cheilīts un mutes dobuma čūlas. Apskatīta arī neiroloģiska ietekme, tostarp parestēzija (tirpšana un nejutīgums, bieži vien sākot no pēdām), vibrācijas un propriocepcijas sajūtas samazināšanās, gaitas nestabilitāte un progresējošos gadījumos tas, kas literatūrā aprakstīts kā subakūta kombinēta smadzeņu apvalka deģenerācija. Tiek ziņots arī par tādām kognitīvām pazīmēm kā atmiņas traucējumi, garastāvokļa izmaiņas un smadzeņu migla, un pētījumi liecina, ka dažkārt tās var parādīties pirms hematoloģiskajām izmaiņām. Megaloblastiskā anēmija - makrocistiski sarkanie asinsķermenīši, hipersegmentēti neitrofili un palielināts vidējais asinsķermenīšu tilpums - ir aprakstīta kā klasisks, bet ne universāls novērojums. Hematoloģijas vadlīnijās aprakstīts svarīgs klīnisks brīdinājums ir tas, ka neiroloģiskas pazīmes var rasties bez anēmijas, kas nozīmē, ka normāls hemoglobīna līmenis vien var nebūt pārliecinošs, ja simptomi liecina par citām pazīmēm. Šie novērojumi nav uzskatāmi par diagnozi, un tie vienmēr jāapspriež ar kvalificētu veselības aprūpes sniedzēju.

Kāpēc tikai kopējais B12 daudzums var būt nepietiekams

Seruma kopējais vitamīna B12 saturs nosaka visu cirkulējošo kobalamīnu, kura lielākā daļa ir saistīta ar haptokorīnu un nav metaboliski aktīva tāpat kā mazākā daļa, kas saistīta ar transkobalamīnu (holotranskobalamīnu jeb holoTC). Šā iemesla dēļ pētījumi liecina, ka kopējais B12 daudzums var būt laboratorijas references robežās pat tad, ja ir samazināts metaboliski pieejamais B12 daudzums. Hannibal et al. 2016. gada pārskats un Stablera citētais agrākais darbs, kas publicēts 2013. gada New England Journal of Medicine, saskan ar to, ka aptuveni 20 procentiem cilvēku, kas atrodas zemā B12 zonā, ir atšķirīgi bioķīmiskie rādītāji otrā līmeņa marķieriem. Britu Hematoloģijas standartu komiteja (British Committee for Standards in Haematology, BCSH 2014) vērtības starp 200 un 300 pg/ml (aptuveni 148-221 pmol/l) apraksta kā nenoteiktu zonu, kurā kontekstu var papildināt metilmalonskābes (MMA) testēšana. Šī shēma ir iemesls, kāpēc šis rīks ļauj pēc izvēles ievadīt MMA un holoTC - katrs marķieris tiek parādīts neatkarīgi ar savu kategoriju.

References robežvērtības īsumā

Robežvērtības atspoguļo plaši izmantotās vienprātības robežvērtības, kas noteiktas BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stabler (NEJM 2013) un Hannibal et al. 2016 pārskatā. Atsauces diapazoni dažādos laboratorijas testos atšķiras.

MMA un holotranskobalamīna skaidrojums

Metilmalonskābe (MMA) uzkrājas, ja metilmalonil-CoA mutāze, no B12 atkarīgs enzīms, ir nepietiekami nodrošināta. Pētījumi liecina, ka paaugstināta MMA var būt bioķīmisks signāls, kas saistīts ar šūnu B12 statusu, un literatūrā tā tiek plaši apspriesta kā jutīgs atsevišķs funkcionālā B12 statusa marķieris. Lielākajā daļā laboratoriju MMA, kas pārsniedz aptuveni 270-370 nmol/l, uzskata par paaugstinātu, lai gan robežvērtības ir atkarīgas no analīzes. Svarīgi ir tas, ka MMA izdalās caur nierēm, un pētījumi liecina, ka nieru darbības traucējumu gadījumā tas var nedaudz palielināties pat tad, ja B12 statuss šķiet neietekmēts - tas ir brīdinājums, kas jāpatur prātā, apspriežot robežvērtības MMA ar klīnicistu.

Holotranskobalamīna (holoTC, aktīvais B12 ) rādītājs nosaka nelielo B12 daļu, kas saistīta ar transkobalamīnu, kuru uzņem audi. Tā kā tas nosaka metaboliski izmantojamo, nevis kopējo daudzumu, pētījumi liecina, ka holoTC var samazināties pirms kopējā B12 daudzuma samazināšanās. Heil et al. 2012. gada pārskatā un citos darbos holoTC zem aptuveni 35 pmol/l ir aprakstīts kā tipiskā diapazona apakšējā robeža, bet vērtības virs aptuveni 50 pmol/l ir aprakstītas kā tipiskā diapazona robežās. Gan MMA, gan holoTC ir otrā līmeņa marķieri, kas šajā rīkā norādīti neatkarīgi - klīnicisti tos bieži apsver, ja kopējā B12 vērtība ir zemākā robežās vai ja simptomi pamato turpmāku novērtēšanu.

Literatūrā aplūkotās grupas

Pētījumi liecina, ka vairākām grupām var būt virs vidējā līmeņa zemāka B12 varbūtība, un klīnicisti bieži apspriež zemāku novērtēšanas slieksni:

• Vegāni un ilgstoši veģetārieši bez drošiem bagātinātājiem - B12 būtībā nav nefortificētos augu izcelsmes pārtikas produktos, un pētījumi liecina, ka stingra augu izcelsmes diēta bez uztura bagātinātājiem var būt saistīta ar pakāpenisku samazināšanos vairāku mēnešu vai gadu laikā.
• Gados vecāki cilvēki - ar vecumu biežāk sastopams atrofisks gastrīts, kas, kā liecina pētījumi, var samazināt skābes un pepsīna sekrēciju, kas nepieciešama, lai atbrīvotu ar pārtiku saistīto B12. Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka zema B12 līmeņa izplatība palielinās pēc 60 gadu vecuma.
• Ilgstoši metformīna lietotāji - pētījumi liecina, ka metformīns var traucēt no kalcija atkarīgo iekšķīgo faktoru kompleksa B12 uzņemšanu ileālajā zarnā (Mahajan un Gupta, 2010, un turpmākie pārskati atbilst šai saistībai vairāku gadu terapijas laikā).
• Cilvēki, kuri ilgstoši lieto protonu sūkņa inhibitorus (PPI) vai H2 blokatorus - samazināts kuņģa skābes daudzums var traucēt B12 izdalīšanos no pārtikas olbaltumvielām, un pētījumi liecina, ka būtu lietderīgi veikt periodisku uzraudzību.
• Pēc bariatriskām operācijām un citiem malabsorbcijas stāvokļiem - kuņģa šuntēšana un rezekcija var mainīt iekšējo faktoru veidošanos un ileālo uzsūkšanos; literatūrā līdzīgi aprakstīta celiakija, Krona slimība un tievās zarnas rezekcija.
• Pēndzenošā anēmija - literatūrā aprakstīta autoimūna slimība, kuras gadījumā iekšējo faktoru antivielas (un parietālo šūnu antivielas) var traucēt B12 uzsūkšanos. Pētījumos tas aprakstīts kā svarīgs apsvērums diferenciālajā novērtēšanā, jo īpaši gados vecākiem pieaugušajiem un cilvēkiem ar citām autoimūnām slimībām. Jebkura autoimūna stāvokļa diagnoze ir klīnisks lēmums, un to vienmēr nosaka kvalificēts veselības aprūpes sniedzējs.

Grūtniecība un B12

Pētījumi liecina, ka grūtniecības laikā var palielināties nepieciešamība pēc B12, lai veicinātu augļa nervu sistēmas attīstību un sarkano asinsķermenīšu masas veidošanos, un ka grūtniecības laikā fizioloģiskās hemodilūcijas dēļ tā līmenis serumā var nedaudz samazināties. Literatūrā īpaši tiek apspriesta B12 un folātu mijiedarbība: pētījumi liecina, ka pietiekams B12 daudzums kopā ar folātiem var būt saistīts ar samazinātu nervu caurulītes defektu risku un ka liels folātu daudzums bez pietiekama B12 daudzuma var pasliktināt turpmāk minēto hematoloģisko maskēšanu. Regulāra B12 testēšana grūtniecības laikā nav vispārēji ieteicama, bet vienprātīgi tiek apspriests zemāks testēšanas slieksnis simptomātiskām grūtniecēm un personām ar paaugstinātu fona risku (vegānisks uzturs, iepriekš veikta bariatriska operācija, autoimūna slimība). Lēmums par testēšanu vienmēr jāpieņem kopā ar kvalificētu veselības aprūpes sniedzēju.

Acīmredzami paaugstināta B12 līmeņa cēloņi

Pētījumi liecina, ka šķietami paaugstināts B12 līmenis serumā klīniskajā kontekstā biežāk ir saistīts ar uztura bagātinātāju lietošanu vai laboratorijas artefaktu, nevis ar pamatslimību. Tiek aprakstīts, ka nesen veiktas B12 injekcijas vai iekšķīga uztura papildināšana (tostarp bezrecepšu multivitamīni un enerģijas dzērieni, kas bagātināti ar B12) parasti paaugstina seruma līmeni līdz un virs augšējās atsauces robežas. Apskatītas arī laboratoriskās variācijas starp analīzēm, un ir aprakstītas heterofīlo antivielu radītās analītiskās iejaukšanās. Pastāvīgi paaugstināts B12 līmenis cilvēkam, kurš nelieto uztura bagātinātājus, ir retāk sastopams; novērojumu pētījumos ir apspriestas saistības dažādos klīniskos kontekstos. Pētījumi liecina, ka šīs saistības drīzāk ir klīniskā kontekstā, nevis jābrīdina, un ilgstoši paaugstinātu B12 līmeni bez acīmredzama iemesla parasti pārbauda kvalificēts veselības aprūpes sniedzējs.

Literatūrā aplūkotās pieejas

Šis rīks neparedz ārstēšanas režīmu. Plašā literatūrā kā klīniskajā praksē apspriestās pieejas ir aprakstītas perorāli lietojamas lielas kobalamīna devas, kas, kā liecina pētījumi, var nodrošināt aptuveni 1 % absorbciju pat bez iekšējā faktora, un intramuskulāras hidrokskobalamīna vai cianokobalamīna injekcijas. Konkrēti dozēšanas plāni, injekciju biežums un turpmākā uzraudzība ir klīniski lēmumi, kas vienmēr jāpieņem kopā ar kvalificētu veselības aprūpes sniedzēju, ņemot vērā konkrēto situāciju. Ja parādās neiroloģiski simptomi, pētījumos konsekventi tiek apspriests tūlītējs novērtējums, ko veic klīnicists.

Literatūrā aplūkotā folātu mijiedarbība

Viens no svarīgākajiem B12 literatūrā aplūkotajiem interpretācijas brīdinājumiem attiecas uz mijiedarbību ar folātu. Pētījumi liecina, ka gan zems B12, gan zems folātu līmenis var izraisīt megaloblastisku raksturu un ka liels folātu patēriņš (ar uztura bagātinātājiem vai bagātinātiem pārtikas produktiem) var maskēt hematoloģiskās pazīmes, kas parasti saistītas ar zemu B12 līmeni, - koriģējot makrocitozi, bet nerisinot B12 pamatā esošo situāciju. Pētījumi liecina, ka ar zemu B12 līmeni saistītās neiroloģiskās sekas folāti nemaskē, un tās var turpināties, lai gan asins aina izskatās nomierinoši. Tāpēc hematoloģijas vadlīnijās vienprātīgi tiek apspriests jautājums par B12 statusa pārbaudi pirms lielu folātu devu lietošanas uzsākšanas un par B12 ņemšanu vērā, ja neiroloģiskie simptomi saglabājas, neraugoties uz tipisku asins analīzi. Šie ir klīniski lēmumi, un tie vienmēr jāapspriež ar kvalificētu veselības aprūpes sniedzēju.