Referanseverktøy for vitamin B12-nivå

Hva vitamin B12 gjør

Vitamin B12, også kjent som kobalamin, er en vannløselig kofaktor som er nødvendig for to enzymatiske reaksjoner som berører nesten alle kroppens systemer. Som kofaktor for metioninsyntase støtter B12 resirkuleringen av homocystein til metionin og donasjonen av metylgrupper som brukes i DNA-syntese, genregulering og produksjon av nevrotransmittere. Som kofaktor for metylmalonyl-CoA-mutase i mitokondriene er B12 nødvendig for fettsyremetabolismen og for integriteten til myelinskjeden som isolerer nervefibrene. B12 er også uunnværlig for normal bloddannelse: Uten B12 kan forstadiene til røde blodlegemer ikke fullføre DNA-replikasjonen og vokser til store, ineffektive celler - kjennetegnet på megaloblastisk anemi.

Fordi B12 i cellene sitter i skjæringspunktet mellom nukleinsyresyntese, metylering og vedlikehold av myelin, tyder forskning på at lavt B12-innhold kan vise seg på subtile og varierte måter lenge før det klassiske blodbildet dukker opp. Studier tyder på at nevrologiske tegn kan oppstå med helt normalt hemoglobin, noe som er en av grunnene til at klinikere noen ganger undersøker B12 selv når en full blodprøve ikke ser ut til å gi noen bemerkelsesverdige utslag.

Symptomer som noen ganger diskuteres sammen med lavt B12-nivå

Det kliniske bildet av lavt B12-nivå er heterogent. I litteraturen beskrives blant annet vedvarende tretthet, anstrengende tungpustethet, blekhet, glossitt (glatt, sår tunge), angulær cheilitt og sårdannelse i munnhulen. Nevrologisk påvirkning diskuteres også, inkludert parestesi (prikking og nummenhet, ofte med utgangspunkt i føttene), nedsatt vibrasjons- og propriosepsjonssans, ustø gange og i avanserte tilfeller det som i litteraturen beskrives som subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen. Kognitive trekk som hukommelsesvansker, humørsvingninger og hjernetåke rapporteres også, og forskning tyder på at disse noen ganger kan gå forut for de hematologiske forandringene. Megaloblastisk anemi - makrocytære røde blodlegemer, hypersegmenterte nøytrofiler og forhøyet gjennomsnittlig korpuskulært volum - er beskrevet som et klassisk, men ikke universelt funn. Et viktig klinisk forbehold som er beskrevet i de hematologiske retningslinjene, er at nevrologiske tegn kan forekomme uten at det foreligger anemi, noe som betyr at et normalt hemoglobin alene ikke nødvendigvis er betryggende når symptomene ellers tyder på det. Disse observasjonene utgjør ikke en diagnose, og bør alltid diskuteres med kvalifisert helsepersonell.

Hvorfor total B12 alene kan være utilstrekkelig

Serum total vitamin B12 måler alt sirkulerende kobalamin, hvorav størstedelen er bundet til haptokorrin og ikke er metabolsk aktivt på samme måte som den mindre fraksjonen som er bundet til transkobalamin (holotranskobalamin, eller holoTC). Av denne grunn tyder forskning på at det totale B12-tallet kan ligge innenfor laboratoriets referanseområde selv når den metabolsk tilgjengelige delen er redusert. Hannibal et al. 2016-gjennomgangen og tidligere arbeid som Stabler siterte i New England Journal of Medicine 2013, stemmer overens med at rundt 20 prosent av personene i den lave B12-sonen viser forskjellige biokjemiske mønstre på andre nivåmarkører. British Committee for Standards in Haematology (BCSH 2014) beskriver verdier mellom 200 og 300 pg/ml (ca. 148-221 pmol/l) som en ubestemmelig s one der metylmalonsyretesting (MMA) kan bidra til å skape sammenheng. Dette mønsteret er grunnen til at dette verktøyet tillater valgfri MMA- og holoTC-innføring - hver markør vises uavhengig med sin egen kategori.

Oversikt over referanseavgrensninger

Grensene gjenspeiler ofte brukte konsensusgrenser fra BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stabler (NEJM 2013) og Hannibal et al. 2016-gjennomgangen. Referanseområdene varierer på tvers av laboratorieanalyser.

Forklaring av MMA og holotranskobalamin

Metylmalonsyre (MMA) akkumuleres når metylmalonyl-CoA-mutase, et B12-avhengig enzym, er underforsynt. Forskning tyder på at forhøyet MMA kan være et biokjemisk signal relatert til cellulær B12-status, og det er mye omtalt i litteraturen som en sensitiv enkeltmarkør for funksjonell B12-status. De fleste laboratorier behandler MMA over ca. 270-370 nmol/l som forhøyet, selv om grenseverdiene er avhengig av analysen. Det er viktig å merke seg at MMA elimineres gjennom nyrene, og forskning tyder på at det kan stige noe ved nedsatt nyrefunksjon selv om B12-statusen ikke ser ut til å være påvirket - et forbehold man bør ha i bakhodet når man diskuterer grenseverdier for MMA med en kliniker.

Holotranskobalamin (holoTC, aktivt B12) måler den lille delen av B12 som er bundet til transkobalamin, som er den formen som tas opp av vevet. Fordi den fanger opp den metabolsk anvendelige delen av B12 i stedet for den totale mengden, tyder forskning på at holoTC kan falle før total B12 gjør det. I gjennomgangen til Heil og medarbeidere fra 2012 og i andre arbeider beskrives holoTC under ca. 35 pmol/L som den nedre enden av det typiske området, mens verdier over ca. 50 pmol/L beskrives som innenfor det typiske området. Både MMA og holoTC er andreklasses markører som vises uavhengig av hverandre i dette verktøyet - klinikere vurderer dem ofte når total B12 ligger i den nedre enden eller når symptomene tilsier ytterligere evaluering.

Grupper som diskuteres i litteraturen

Forskning tyder på at flere grupper kan ha en høyere sannsynlighet for lavere B12-verdier enn gjennomsnittet, og klinikere diskuterer ofte en lavere terskel for evaluering:

• Veganere og langtidsvegetarianere uten pålitelig berikning - B12 er i hovedsak fraværende i uberiket vegetabilsk mat, og forskning tyder på at strenge plantebaserte dietter uten kosttilskudd kan være forbundet med progressiv uttømming over måneder til år.
• Eldre voksne - atrofisk gastritt blir vanligere med alderen, noe som ifølge forskning kan redusere syre- og pepsinsekresjonen som er nødvendig for å frigjøre matbundet B12. Studier tyder på at forekomsten av lavt B12-nivå øker etter fylte 60 år i epidemiologisk arbeid.
• Langtidsbrukere av metformin - forskning tyder på at metformin kan forstyrre det kalsiumavhengige ileale opptaket av B12-komplekset (Mahajan og Gupta, 2010, og senere gjennomganger er i samsvar med denne sammenhengen over flere års behandling).
• Personer som står på langvarig behandling med protonpumpehemmere (PPI) eller H2-blokkere - redusert magesyre kan svekke frigjøringen av B12 fra matprotein, og forskning tyder på at periodisk overvåking kan være fornuftig.
• Etter fedmekirurgi og andre malabsorpsjonstilstander - gastrisk bypass og reseksjon kan endre produksjonen av intrinsic factor og ileal absorpsjon; cøliaki, Crohns sykdom og tynntarmsreseksjon er også omtalt i litteraturen.
• Perniciøs anemi - en autoimmun tilstand som er beskrevet i litteraturen, der antistoffer mot intrinsic factor (og parietalcelleantistoffer) kan svekke B12-absorpsjonen. Forskningen beskriver dette som en viktig faktor ved differensialdiagnostikk, særlig hos eldre voksne og personer med andre autoimmune tilstander. Diagnostisering av en autoimmun tilstand er en klinisk avgjørelse og bør alltid stilles av kvalifisert helsepersonell.

Graviditet og B12

Forskning tyder på at graviditet kan øke behovet for B12 for å støtte utviklingen av nervesystemet og røde blodlegemer hos fosteret, og at serumnivåene kan falle noe under graviditet på grunn av fysiologisk hemodilusjon. Samspillet mellom B12 og folat er spesielt omdiskutert i litteraturen: Forskning tyder på at et tilstrekkelig inntak av B12 sammen med folat kan være forbundet med redusert risiko for nevralrørsdefekter, og at et høyt inntak av folat uten et tilstrekkelig inntak av B12 kan forverre den hematologiske maskeringen som omtales nedenfor. Rutinemessig B12-testing i svangerskapet anbefales ikke generelt, men det er enighet om å senke terskelen for testing hos gravide med symptomer og hos personer med høyere bakgrunnsrisiko (vegansk kosthold, tidligere fedmekirurgi, autoimmun tilstand). Beslutninger om testing bør alltid tas i samråd med kvalifisert helsepersonell.

Årsaker til tilsynelatende forhøyet B12

Forskning tyder på at tilsynelatende forhøyede B12-verdier i serum i kliniske sammenhenger oftere er relatert til tilskudd eller laboratorieartefakter enn til underliggende tilstander. Nylig B12-injeksjon eller oralt tilskudd (inkludert reseptfrie multivitaminer og energidrikker beriket med B12) er beskrevet som noe som ofte fører til at serumnivåene stiger til og over den øvre referansegrensen. Laboratorievariasjon mellom analysene er også diskutert, og analytiske interferenser fra heterofile antistoffer er beskrevet. Vedvarende forhøyede B12-nivåer hos personer som ikke tar tilskudd, er mindre vanlig. Observasjonsforskning har diskutert sammenhenger i ulike kliniske kontekster. Forskning tyder på at disse sammenhengene gir grunn til klinisk kontekst snarere enn alarm, og vedvarende forhøyet B12 uten en åpenbar årsak blir vanligvis vurdert av kvalifisert helsepersonell.

Tilnærminger diskutert i litteraturen

Dette verktøyet foreskriver ikke noen diett. I litteraturen beskrives orale høydoser av kobalamin - med forskning som tyder på at passiv diffusjon kan gi omtrent 1 prosent absorpsjon selv uten intrinsisk faktor - og intramuskulære injeksjoner av hydroksokobalamin eller cyanokobalamin som tilnærminger som diskuteres i klinisk praksis. Spesifikke doseringsplaner, injeksjonshyppighet og oppfølgingsovervåkning er kliniske beslutninger som alltid bør tas i samråd med kvalifisert helsepersonell i lys av den individuelle situasjonen. Ved nevrologiske symptomer anbefaler forskningen konsekvent en rask klinikerledet evaluering.

Interaksjon mellom folat og folat diskutert i litteraturen

En av de viktigste advarslene som diskuteres i litteraturen om B12, gjelder interaksjonen med folat. Forskning tyder på at både lavt B12- og folatnivå kan gi megaloblastiske mønstre, og at høyt folatinntak (fra kosttilskudd eller beriket mat) kan maskere de hematologiske tegnene som vanligvis er forbundet med lavt B12-nivå - og korrigere makrocytosen uten å ta tak i det underliggende B12-bildet. Forskning tyder på at de nevrologiske konsekvensene forbundet med lavt B12-inntak ikke maskeres av folat, og at de kan fortsette selv om blodverdiene ser betryggende ut. Det er derfor konsensus blant hematologiske retningslinjer om å sjekke B12-status før man starter med høydose folat, og å ha B12 i tankene når nevrologiske symptomer vedvarer til tross for en typisk blodprosent. Dette er kliniske avgjørelser som alltid bør diskuteres med kvalifisert helsepersonell.