Narzędzie referencyjne poziomu witaminy B12

Co robi witamina B12

Witamina B12, znana również jako kobalamina, jest rozpuszczalnym w wodzie kofaktorem wymaganym w dwóch reakcjach enzymatycznych, które dotyczą prawie każdego układu organizmu. Jako kofaktor syntazy metioniny, witamina B12 wspiera recykling homocysteiny do metioniny i oddawanie grup metylowych wykorzystywanych w syntezie DNA, regulacji genów i produkcji neuroprzekaźników. Jako kofaktor dla mutazy metylomalonylo-CoA wewnątrz mitochondriów, B12 jest wymagana do metabolizmu kwasów tłuszczowych i integralności osłonki mielinowej, która izoluje włókna nerwowe. B12 jest również niezbędna do prawidłowej hematopoezy: bez niej prekursory czerwonych krwinek nie mogą ukończyć replikacji DNA i rosną w duże, nieefektywne komórki - cecha charakterystyczna niedokrwistości megaloblastycznej.

Ponieważ komórkowa witamina B12 znajduje się na przecięciu syntezy kwasów nukleinowych, metylacji i utrzymania mieliny, badania sugerują, że niski poziom witaminy B12 może objawiać się w subtelny i zróżnicowany sposób na długo przed pojawieniem się klasycznego obrazu krwi. Badania wskazują, że objawy neurologiczne mogą wystąpić przy całkowicie prawidłowej hemoglobinie, co jest jednym z powodów, dla których klinicyści czasami badają poziom B12, nawet jeśli pełna morfologia krwi wygląda nie wyróżniająco.

Objawy czasami omawiane wraz z niskim poziomem witaminy B12

Obraz kliniczny niskiego poziomu witaminy B12 jest niejednorodny. Cechy opisane w literaturze obejmują uporczywe zmęczenie, duszność wysiłkową, bladość, zapalenie języka (gładki, obolały język), kątowe zapalenie warg i owrzodzenie jamy ustnej. Omówiono również objawy neurologiczne, w tym parestezje (mrowienie i drętwienie, często zaczynające się w stopach), zmniejszone czucie wibracji i propriocepcji, niestabilność chodu, a w zaawansowanych przypadkach to, co literatura opisuje jako podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Zgłaszane są również cechy poznawcze, takie jak trudności z pamięcią, zmiany nastroju i mgła mózgowa, a badania sugerują, że mogą one czasami poprzedzać zmiany hematologiczne. Niedokrwistość megaloblastyczna - makrocytarne krwinki czerwone, hipersegmentowane neutrofile i podwyższona średnia objętość krwinek - jest opisywana jako klasyczny, ale nie powszechny objaw. Ważnym zastrzeżeniem klinicznym opisanym w wytycznych dotyczących hematologii jest to, że objawy neurologiczne mogą występować przy braku niedokrwistości, co oznacza, że sama prawidłowa hemoglobina może nie być uspokajająca, gdy objawy sugerują coś innego. Obserwacje te nie stanowią diagnozy i powinny być zawsze omawiane z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.

Dlaczego sama całkowita witamina B12 może być niewystarczająca?

Całkowita witamina B12 w surowicy mierzy całą krążącą kobalaminę, z której większość jest związana z haptokoryną i nie jest aktywna metabolicznie w taki sam sposób, jak mniejsza frakcja związana z transkobalaminą (holotranskobalamina lub holoTC). Z tego powodu badania sugerują, że całkowita liczba B12 może wygodnie mieścić się w laboratoryjnym zakresie referencyjnym, nawet jeśli metabolicznie dostępna pula jest zmniejszona. Przegląd Hannibala i wsp. z 2016 r. oraz wcześniejsze prace cytowane przez Stablera w New England Journal of Medicine z 2013 r. są zgodne z tym, że około 20 procent osób w strefie niskiego poziomu B12 wykazuje różne wzorce biochemiczne w markerach drugiego poziomu. Brytyjski Komitet ds. Standardów w Hematologii (BCSH 2014) opisuje wartości między 200 a 300 pg/ml (około 148-221 pmol/l) jako strefę nieokreśloną, w której badanie kwasu metylomalonowego (MMA) może dodać kontekst. Właśnie dlatego narzędzie to umożliwia opcjonalne wprowadzanie MMA i holoTC - każdy marker jest wyświetlany niezależnie z własną kategorią.

Referencyjne wartości graniczne w skrócie

Wartości graniczne odzwierciedlają powszechnie stosowane progi konsensusu z BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stabler (NEJM 2013) oraz przeglądu Hannibal et al. 2016. Zakresy referencyjne różnią się w zależności od testów laboratoryjnych.

Wyjaśnienie dotyczące MMA i holotranskobalaminy

Kwas metylomalonowy (MMA) gromadzi się, gdy mutaza metylomalonylo-CoA, enzym zależny od B12, jest niedostatecznie zaopatrzony. Badania sugerują, że podwyższony poziom MMA może być sygnałem biochemicznym związanym ze statusem komórkowym B12 i jest szeroko dyskutowany w literaturze jako czuły pojedynczy marker funkcjonalnego statusu B12. Większość laboratoriów traktuje MMA powyżej około 270-370 nmol / L jako podwyższone, chociaż wartości graniczne zależą od testu. Co ważne, MMA jest usuwane przez nerki, a badania sugerują, że może nieznacznie wzrosnąć w przypadku upośledzenia czynności nerek, nawet jeśli status B12 wydaje się być niezmieniony - jest to zastrzeżenie, o którym należy pamiętać podczas omawiania granicznych wartości MMA z klinicystą.

Holotranskobalamina (holoTC, aktywna B12) mierzy niewielką część B12 związaną z transkobalaminą, która jest formą pobieraną przez tkanki. Ze względu na fakt, że holotranscobalamin mierzy metabolicznie użyteczną pulę, a nie całkowitą, badania sugerują, że holoTC może spaść przed całkowitym poziomem B12. Przegląd Heil et al. 2012 i inne prace opisują holoTC poniżej około 35 pmol / L jako dolną granicę typowego zakresu, podczas gdy wartości powyżej około 50 pmol / L są opisywane jako mieszczące się w typowym zakresie. Zarówno MMA, jak i holoTC są markerami drugiego poziomu wyświetlanymi niezależnie w tym narzędziu - klinicyści często biorą je pod uwagę, gdy całkowita B12 znajduje się na dolnym końcu lub gdy objawy uzasadniają dalszą ocenę.

Grupy omawiane w literaturze

Badania sugerują, że kilka grup może mieć ponadprzeciętne prawdopodobieństwo niższego poziomu B12, a klinicyści często omawiają niższy próg oceny:

• Weganie i długoterminowi wegetarianie bez wiarygodnej fortyfikacji - witamina B12 jest zasadniczo nieobecna w niefortyfikowanych pokarmach roślinnych, a badania sugerują, że ścisła dieta roślinna bez suplementów może być związana z postępującym wyczerpaniem w ciągu miesięcy lub lat.
• Starsi dorośli - zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka staje się bardziej powszechne wraz z wiekiem, co według badań może zmniejszać wydzielanie kwasu i pepsyny potrzebnych do uwolnienia związanej z pożywieniem witaminy B12. Badania epidemiologiczne wskazują, że częstość występowania niskiego poziomu witaminy B12 wzrasta po 60. roku życia.
• Długoterminowi użytkownicy metforminy - badania sugerują, że metformina może zakłócać zależny od wapnia wychwyt jelita krętego kompleksu czynnika wewnętrznego B12 (Mahajan i Gupta, 2010, a kolejne przeglądy są zgodne z tym związkiem przez lata terapii).
• Osoby przyjmujące długotrwale inhibitory pompy protonowej (IPP) lub H2-blokery - zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego może upośledzać uwalnianie witaminy B12 z białek pokarmowych, a badania sugerują, że okresowe monitorowanie może być uzasadnione.
• Chirurgia bariatryczna i inne stany złego wchłaniania - ominięcie i resekcja żołądka mogą zmieniać produkcję czynnika wewnętrznego i wchłanianie jelita krętego; celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna i resekcja jelita cienkiego są podobnie omawiane w literaturze.
• Niedokrwistość złośliwa - opisany w literaturze stan autoimmunologiczny, w którym przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (i przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym) mogą upośledzać wchłanianie witaminy B12. Badania opisują ją jako ważny czynnik w ocenie różnicowej, szczególnie u osób starszych i osób z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Diagnoza jakiejkolwiek choroby autoimmunologicznej jest decyzją kliniczną i zawsze powinna być podejmowana przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia.

Ciąża i witamina B12

Badania sugerują, że ciąża może zwiększać zapotrzebowanie na witaminę B12 w celu wspierania rozwoju układu nerwowego płodu i masy czerwonych krwinek, a jej poziom w surowicy może nieznacznie spadać w czasie ciąży z powodu fizjologicznego rozcieńczenia krwi. Współzależność między B12 i folianem jest szczególnie omawiana w literaturze: badania sugerują, że odpowiednia ilość B12 wraz z folianem może być związana ze zmniejszonym ryzykiem wad cewy nerwowej, a wysokie spożycie folianu bez odpowiedniej ilości B12 może pogorszyć maskowanie hematologiczne omówione poniżej. Rutynowe badanie poziomu witaminy B12 w ciąży nie jest powszechnie zalecane, ale konsensus omawia niższy próg testowy u ciężarnych z objawami i osób z wyższym ryzykiem (dieta wegańska, wcześniejsza operacja bariatryczna, choroba autoimmunologiczna). Decyzje dotyczące badań powinny być zawsze podejmowane przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia.

Przyczyny pozornie podwyższonego poziomu B12

Badania sugerują, że pozornie podwyższony poziom witaminy B12 w surowicy jest, w kontekście klinicznym, częściej związany z suplementacją lub artefaktami laboratoryjnymi niż z chorobami podstawowymi. Niedawna iniekcja B12 lub suplementacja doustna (w tym dostępne bez recepty multiwitaminy i napoje energetyczne wzbogacone B12) są opisywane jako często podnoszące poziom w surowicy do i poza górną granicę odniesienia. Omówiono również zmienność laboratoryjną między testami i opisano zakłócenia analityczne z przeciwciał heterofilnych. Utrzymujący się podwyższony poziom B12 u osoby, która nie suplementuje, jest mniej powszechny; badania obserwacyjne omówiły powiązania w różnych kontekstach klinicznych. Badania sugerują, że te powiązania uzasadniają raczej kontekst kliniczny niż alarm, a utrzymujący się podwyższony poziom B12 bez oczywistej przyczyny jest zwykle weryfikowany przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia.

Podejścia omówione w literaturze

Narzędzie to nie zaleca schematów leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, literatura opisuje doustną kobalaminę w dużych dawkach - z badaniami sugerującymi, że bierna dyfuzja może pozwolić na około 1% wchłaniania nawet bez czynnika wewnętrznego - oraz domięśniowe zastrzyki hydroksykobalaminy lub cyjanokobalaminy jako podejścia omawiane w praktyce klinicznej. Konkretne schematy dawkowania, częstotliwość wstrzyknięć i dalsze monitorowanie to decyzje kliniczne, które zawsze powinny być podejmowane przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia w świetle indywidualnej sytuacji. W przypadku wystąpienia objawów neurologicznych, badania konsekwentnie omawiają szybką ocenę prowadzoną przez lekarza.

Interakcje kwasu foliowego omówione w literaturze

Jedno z najważniejszych ostrzeżeń interpretacyjnych omawianych w literaturze dotyczącej B12 dotyczy interakcji z folianem. Badania sugerują, że zarówno niski poziom B12, jak i niski poziom kwasu foliowego mogą powodować megaloblastyczne wzorce, a wysokie spożycie kwasu foliowego (z suplementów lub wzbogaconej żywności) może maskować objawy hematologiczne typowo związane z niskim poziomem B12 - korygując makrocytozę bez zajmowania się podstawowym obrazem B12. Badania sugerują, że konsekwencje neurologiczne związane z niskim poziomem witaminy B12 nie są maskowane przez kwas foliowy i mogą utrzymywać się, podczas gdy morfologia krwi wygląda uspokajająco. Konsensus wśród wytycznych hematologicznych omawia zatem sprawdzenie statusu B12 przed rozpoczęciem podawania dużych dawek folianów i pamiętanie o B12, gdy objawy neurologiczne utrzymują się pomimo typowej morfologii krwi. Są to decyzje kliniczne i zawsze powinny być omawiane z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.