Ferramenta de referência do painel da tiroide

O que é um painel da tiroide?

Um painel padrão da tiroide mede três hormonas que, em conjunto, descrevem o funcionamento do eixo da tiroide: TSH (hormona estimulante da tiroide) libertada pela glândula pituitária e as duas principais hormonas da tiroide que esta controla - T4 livre (tiroxina) e T3 livre (triiodotironina), medidas nas suas formas não ligadas e biologicamente activas. Muitos laboratórios indicam também a T4 total e a T3 total, mas as fracções livres são mais informativas do ponto de vista clínico, porque não são afectadas por alterações na concentração da proteína de ligação. O T3 inverso (rT3) é ocasionalmente solicitado, mas a American Thyroid Association não o considera útil para a prática clínica de rotina; o rT3 aumenta em doenças não tiroideias e na fome, mas não altera o diagnóstico ou o tratamento de perturbações comuns da tiroide.

A tiroide liberta sobretudo T4 (cerca de 80 por cento), que é depois convertido nos tecidos periféricos em T3, mais ativo, pelas enzimas deiodinase. O T3 liga-se a receptores nucleares e regula a transcrição de genes envolvidos na taxa metabólica, na temperatura corporal, na frequência cardíaca e na função cognitiva. A TSH da pituitária actua como o controlador principal: sobe quando a tiroide produz pouca hormona e desce quando a tiroide produz demasiada.

Porque é que a TSH é o teste de primeira linha

O ciclo de feedback pituitário-tiroideu é logarítmico: pequenas alterações na T4 livre e T3 livre circulantes produzem alterações relativamente grandes e facilmente detectáveis na TSH. Isto faz do TSH o marcador sanguíneo mais sensível da disfunção tiroideia primária. A American Thyroid Association e outras sociedades endócrinas importantes recomendam a TSH como teste de rastreio inicial em adultos sem doença tiroideia prévia, sendo a T4 livre (e por vezes a T3 livre) adicionada quando a TSH é anormal ou quando se suspeita de doença tiroideia central (hipofisária ou hipotalâmica). No hipotiroidismo primário, a TSH aumenta antes de a T4 livre diminuir; no hipertiroidismo primário, a TSH suprime antes de a T4 livre e a T3 livre atingirem níveis clínicos.

Intervalos de referência por população

Fontes: Garber JR et al. (diretriz de hipotireoidismo da American Thyroid Association/AACE 2012), Bahn RS et al. (diretriz de hipertireoidismo da ATA/AACE 2011), atualização de hipotireoidismo da ATA 2014, Alexander EK et al. (diretriz de gravidez e pós-parto da ATA 2017). Os intervalos de referência de T4 livre e T3 livre são altamente dependentes do ensaio - respeite sempre o intervalo impresso do seu laboratório.

Intervalo ótimo vs. intervalo de referência

Uma das questões mais contestadas na tiroidologia moderna é se o limite superior do intervalo normal de TSH deve ser inferior ao valor típico de 4,0 a 5,0 mIU/L impresso pela maioria dos laboratórios. A National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) defendeu um limite superior mais estreito, mais próximo de 2,5 mUI/L, com base no facto de a exclusão de indivíduos com doença tiroideia autoimune subclínica (anticorpos TPO positivos, história familiar) estreitar substancialmente a distribuição de referência. Alguns praticantes de medicina integrativa e funcional referem-se a um TSH entre 0,5 e 2,5 mUI/L como o intervalo "ótimo" e consideram os valores acima deste potencialmente sintomáticos.

A posição de 2014 da American Thyroid Association é mais conservadora: o limite superior de aproximadamente 4,0 mUI/L continua a ser adequado para adultos não grávidas, e baixar o ponto de corte reclassificaria muitos indivíduos saudáveis como tendo uma doença da tiroide sem evidência clara de benefício clínico. A investigação sugere que a verdade está algures no meio - um TSH de 3,5 mUI/L está tecnicamente dentro dos limites, mas, num doente sintomático com anticorpos TPO positivos, justifica razoavelmente a monitorização ou mesmo um ensaio terapêutico. Os limiares únicos são guias práticos, não verdades biológicas; a tendência ao longo do tempo, o estado dos anticorpos e os sintomas são mais importantes do que qualquer leitura única.

Hipotiroidismo subclínico (Formação académica)

A investigação sugere que o hipotiroidismo subclínico é definido bioquimicamente como um TSH elevado com um T4 livre normal. A prevalência na população pode ser da ordem dos 4 a 10 por cento dos adultos, aumentando com a idade e sendo mais comum nas mulheres. A maior parte das pessoas com hipotiroidismo subclínico ligeiro (TSH 4 a 10 mIU/L) são alegadamente assintomáticas e muitas não evoluem para doença manifesta. A diretriz de hipotiroidismo da ATA de 2014 e a revisão do New England Journal of Medicine de Cooper e Biondi de 2012 descrevem um quadro semelhante ao que os limiares de consenso tipicamente sugerem: o tratamento com levotiroxina é mais claramente considerado quando o TSH excede 10 mUI/L, quando os sintomas estão presentes juntamente com anticorpos TPO positivos, durante a gravidez ou pré-conceção, e em pessoas mais jovens com factores de risco cardiovascular. Em adultos mais velhos com TSH ligeiramente elevado e sem sintomas, o limiar utilizado pelos médicos é geralmente mais elevado porque a reposição excessiva acarreta os seus próprios riscos (fibrilhação auricular, perda óssea).

Hipertiroidismo subclínico (Formação académica)

O hipertiroidismo subclínico é a imagem no espelho: TSH baixo ou suprimido com T4 livre e T3 livre normais. É menos comum do que o hipotiroidismo subclínico, mas pode ter mais consequências clínicas. Cappola e colegas relataram em 2015 que o hipertireoidismo subclínico endógeno pode estar associado a riscos aumentados de fibrilação atrial, fratura e eventos cardiovasculares, particularmente quando o TSH está abaixo de 0,1 mIU/L. A investigação sugere que o tratamento é normalmente considerado quando a TSH é persistentemente inferior a 0,1 mUI/L, ou em adultos mais velhos e naqueles com osteoporose ou doença cardiovascular - embora as decisões sejam individualizadas e dependam da causa subjacente (doença de Graves, nódulo tóxico ou hormona tiroideia exógena).

Doença de Hashimoto vs Doença de Graves

Os dois distúrbios auto-imunes da tiroide mais comuns são a tiroidite de Hashimoto (a principal causa de hipotiroidismo em países pobres em iodo) e a doença de Graves (a principal causa de hipertiroidismo). Ambas são diagnosticadas através da combinação de bioquímica com testes de anticorpos:

• Anticorpos anti-TPO (TPOAb) - positivos em cerca de 90 por cento dos casos de Hashimoto e 70 por cento dos casos de Graves. A análise individual de anticorpos auto-imunes da tiroide mais útil.
• Anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb) - positivos em cerca de 50 a 70 por cento dos casos de Hashimoto. Utilizados juntamente com o TPOAb quando o TPO é negativo mas ainda se suspeita de autoimunidade.
• Anticorpos receptores de TSH (TRAb), incluindo imunoglobulinas estimuladoras da tiroide (TSI) - o teste de diagnóstico da doença de Graves e um poderoso marcador de prognóstico.

A investigação sugere que o estado dos anticorpos influencia a forma como um TSH limítrofe é interpretado clinicamente. Uma pessoa com TSH 4,5 mIU/L e TPO positivo pode ter maior probabilidade de progredir para hipotiroidismo evidente do que alguém com o mesmo TSH e anticorpos negativos, e é normalmente monitorizada mais de perto. Qualquer interpretação do estado dos anticorpos juntamente com um painel da tiroide é da responsabilidade de um médico qualificado e não desta ferramenta.

Gravidez: Porque é que os intervalos se alteram

A gravidez altera substancialmente a fisiologia da tiroide. A gonadotropina coriónica humana (hCG) tem uma fraca atividade estimulante da tiroide e atinge o seu pico no primeiro trimestre, o que pode suprimir a TSH; a globulina de ligação à tiroxina aumenta drasticamente devido aos estrogénios, aumentando a T4 e a T3 totais (as fracções livres permanecem mais próximas da linha de base); e a tiroide materna produz cerca de 50% mais hormonas para satisfazer a procura do feto. As diretrizes de gravidez da ATA de 2017 recomendam a utilização de intervalos de referência locais específicos para cada trimestre, sempre que possível. Quando não disponíveis, os valores padrão sugeridos são aproximadamente 0,1 a 2,5 mUI/L no primeiro trimestre e 0,2 a 3,0 mUI/L no segundo e terceiro trimestres. As pesquisas sugerem que o tratamento do hipotireoidismo evidente na gravidez é importante para o desenvolvimento neurocognitivo do feto, e a orientação consensual geralmente sugere que o hipotireoidismo subclínico também é comumente tratado quando os anticorpos TPO são positivos. A avaliação da tiroide relacionada com a gravidez é sempre efectuada por um médico qualificado.

Medicamentos e condições que podem alterar o TSH

• Suplementos de biotina - a investigação sugere que doses elevadas de biotina (5.000 a 10.000 microgramas por dia) podem interferir com a química estreptavidina-biotina utilizada em muitos imunoensaios da tiroide. O padrão pode assemelhar-se ao hipertiroidismo (TSH baixo, T4 livre/T3 livre elevados, por vezes TRAb falso-positivo). A FDA emitiu uma comunicação de segurança sobre este assunto em 2017. Muitos laboratórios sugerem que se mantenha a biotina durante pelo menos 48 horas, idealmente uma semana, antes da análise.
• Glucocorticóides e dopamina - podem suprimir o TSH em doses elevadas, particularmente em ambientes de internamento e UTI.
• Doença não tiroideia grave (NTI), ou "síndrome do doente eutiroideu" - pode produzir T3 baixo, ocasionalmente T4 baixo, e TSH variável. Os testes à tiroide são geralmente evitados em doentes hospitalizados com doença aguda, a menos que haja uma forte suspeita de doença da tiroide.
• Tempo de administração da levotiroxina - as orientações consensuais sugerem normalmente a administração da levotiroxina com o estômago vazio, idealmente 30 a 60 minutos antes da ingestão de alimentos, cálcio, ferro ou café. As alterações recentes da dose podem demorar 6 a 8 semanas a refletir-se totalmente no TSH; a realização de testes demasiado cedo após uma alteração da dose pode induzir em erro.
• Amiodarona, lítio, interferão-alfa, inibidores da tirosina quinase - podem induzir disfunção tiroideia. As pessoas que tomam estes medicamentos são normalmente monitorizadas segundo um plano orientado pelo médico.
• Hora do dia - O TSH tem um ritmo diurno, com um pico durante a noite e uma descida durante a manhã e a tarde. Os resultados mais consistentes resultam normalmente da recolha de amostras a uma hora do dia semelhante em todas as visitas.

Quando é comummente sugerida uma revisão clínica

A investigação sugere que qualquer TSH francamente anormal, TSH limítrofe persistente em testes repetidos ou painel da tiroide com resultados contraditórios beneficia da revisão por um médico. As orientações consensuais sugerem geralmente uma revisão imediata em caso de TSH severamente suprimido inferior a 0,1 mUI/L (especialmente quando estão presentes palpitações, fibrilhação auricular ou perda de peso), TSH superior a 10 mUI/L, um padrão invulgar de TSH normal com T4 livre anormal (que pode estar associado a doença central da tiroide, alteração recente do tratamento ou interferência do ensaio), preocupações com a tiroide durante a gravidez ou pré-conceção e qualquer resultado da tiroide acompanhado de uma massa cervical, alteração da voz ou ritmo cardíaco acelerado. É comum a participação de especialistas em endocrinologia em casos de gravidez, doença refractária, suspeita de doenças auto-imunes da tiroide ou nódulos da tiroide.