Контрольный прибор для определения уровня витамина B12

Что делает витамин B12

Витамин B12, также известный как кобаламин, является водорастворимым кофактором, необходимым для двух ферментативных реакций, которые затрагивают практически все системы организма. Как кофактор для метионин-синтазы, B12 поддерживает переработку гомоцистеина в метионин и донацию метильных групп, используемых в синтезе ДНК, регуляции генов и производстве нейротрансмиттеров. Как кофактор для метилмалонил-КоА-мутазы в митохондриях, B12 необходим для метаболизма жирных кислот и целостности миелиновой оболочки, изолирующей нервные волокна. B12 также незаменим для нормального кроветворения: без него предшественники эритроцитов не могут завершить репликацию ДНК и вырастают в крупные, неэффективные клетки - отличительная черта мегалобластической анемии.

Поскольку клеточный B12 находится на пересечении синтеза нуклеиновых кислот, метилирования и поддержания миелина, исследования показывают, что низкий уровень B12 может проявляться в тонких и разнообразных формах задолго до появления классической картины крови. Исследования показывают, что неврологические признаки могут проявляться при абсолютно нормальном гемоглобине, что является одной из причин, по которой врачи иногда исследуют B12 даже тогда, когда полный анализ крови выглядит непримечательно.

Симптомы, которые иногда обсуждаются вместе с низким уровнем B12

Клиническая картина низкого уровня B12 неоднородна. В литературе описаны такие признаки, как постоянная усталость, одышка при нагрузках, бледность, глоссит (гладкий, болезненный язык), ангулярный хейлит и язвы в полости рта. Обсуждаются также неврологические проявления, включая парестезию (покалывание и онемение, часто начинающиеся в стопах), снижение вибрации и проприоцепции, неустойчивость походки, а в запущенных случаях то, что в литературе описывается как подострая комбинированная дегенерация шнура. Также отмечаются когнитивные особенности, такие как затруднение памяти, изменение настроения и туман в голове, причем исследования показывают, что иногда они могут предшествовать гематологическим изменениям. Мегалобластическая анемия - макроцитарные эритроциты, гиперсегментированные нейтрофилы и повышенный средний корпускулярный объем - описывается как классическая, но не универсальная находка. Важным клиническим предостережением, описанным в рекомендациях по гематологии, является то, что неврологические признаки могут возникать в отсутствие анемии, а значит, нормальный гемоглобин сам по себе не может быть обнадеживающим фактором, если симптомы указывают на другие причины. Эти наблюдения не являются диагнозом и всегда должны обсуждаться с квалифицированным медицинским работником.

Почему одного общего витамина B12 может быть недостаточно

Общий витамин B12 в сыворотке крови измеряет весь циркулирующий кобаламин, большая часть которого связана с гаптокоррином и не является метаболически активной, как меньшая часть, связанная с транскобаламином (голотранскобаламином, или holoTC). По этой причине исследования показывают, что общее количество B12 может находиться в пределах лабораторного референсного диапазона даже при снижении метаболически доступного пула. Обзор Hannibal et al. 2016 года и более ранняя работа, на которую ссылается Стаблер в New England Journal of Medicine 2013 года, согласуются с тем, что около 20 процентов людей, находящихся в зоне низкого уровня B12, демонстрируют различные биохимические показатели по маркерам второго уровня. Британский комитет по стандартам в гематологии (BCSH 2014) описывает значения между 200 и 300 пг/мл (около 148-221 пмоль/л) как неопределенную зону, в которой анализ на метилмалоновую кислоту (ММА) может добавить контекста. Именно поэтому в данном инструменте можно дополнительно указывать MMA и holoTC - каждый маркер отображается независимо со своей категорией.

Референсные значения с первого взгляда

Значения отражают общепринятые консенсусные пороговые значения из BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stabler (NEJM 2013) и обзора Hannibal et al. 2016. Референсные диапазоны варьируются в разных лабораторных анализах.

ММА и холотранскобаламин - объяснение

Метилмалоновая кислота (ММА) накапливается при недостатке метилмалонил-КоА-мутазы, B12-зависимого фермента. Исследования показывают, что повышенный уровень ММА может быть биохимическим сигналом, связанным с клеточным статусом B12, и он широко обсуждается в литературе как чувствительный единичный маркер функционального состояния B12. В большинстве лабораторий ММА выше 270-370 нмоль/л рассматривается как повышенный уровень, хотя отсечки зависят от анализа. Важно отметить, что ММА выводится почками, и, согласно исследованиям, его уровень может незначительно повышаться при нарушении функции почек, даже если статус B12 не страдает - это предостережение следует иметь в виду, обсуждая с врачом пограничные значения ММА.

Холотранскобаламин (холоТК, активный B12) измеряет небольшую долю B12, связанного с транскобаламином, который является формой, поглощаемой тканями. Поскольку этот показатель отражает метаболически используемый пул, а не общее количество, исследования показывают, что уровень голотранскобаламина может снижаться раньше, чем общий уровень B12. В обзоре Heil et al. 2012 и других работах уровень holoTC ниже 35 пмоль/л считается нижней границей типичного диапазона, в то время как значения выше примерно 50 пмоль/л описываются как находящиеся в пределах типичного диапазона. И MMA, и holoTC являются маркерами второго уровня, которые в данном инструменте показываются независимо друг от друга - клиницисты часто рассматривают их, когда общий уровень B12 находится на нижней границе нормы или когда симптомы требуют дальнейшего обследования.

Группы, обсуждаемые в литературе

Согласно исследованиям, вероятность снижения уровня B12 у нескольких групп населения выше среднего, поэтому врачи часто обсуждают более низкий порог для оценки:

• Веганы и долговременные вегетарианцы без надежных обогатителей - B12 по сути отсутствует в не обогащенных растительных продуктах, и исследования показывают, что строгие растительные диеты без добавок могут быть связаны с прогрессирующим истощением в течение нескольких месяцев или лет.
• Пожилые люди - с возрастом все чаще встречается атрофический гастрит, который, согласно исследованиям, может снижать секрецию кислоты и пепсина, необходимых для высвобождения связанного с пищей B12. Исследования показывают, что распространенность низкого уровня B12 возрастает после 60 лет в эпидемиологических работах.
• Люди, длительно принимающие метформин - исследования показывают, что метформин может препятствовать кальций-зависимому поглощению комплексом внутреннего фактора B12 в подвздошной кишке (Mahajan и Gupta, 2010, и последующие обзоры подтверждают эту связь на протяжении многих лет терапии).
• Люди, длительно принимающие ингибиторы протонной помпы (ИПП) или H2-блокаторы - снижение уровня желудочной кислоты может нарушить высвобождение B12 из пищевого белка, при этом исследования показывают, что периодический мониторинг может быть целесообразным.
• После бариатрической хирургии и других состояний мальабсорбции - шунтирование и резекция желудка могут изменять выработку внутреннего фактора и всасывание в подвздошной кишке; коэлиакия, болезнь Крона и резекция тонкой кишки также обсуждаются в литературе.
• Язвенная анемия - аутоиммунное заболевание, описанное в литературе, при котором антитела к внутреннему фактору (и антитела к париетальным клеткам) могут нарушать всасывание B12. Исследования описывают его как важный момент при дифференциальной оценке, особенно у пожилых людей и тех, кто страдает другими аутоиммунными заболеваниями. Диагноз любого аутоиммунного заболевания является клиническим решением и всегда должен быть поставлен квалифицированным медицинским работником.

Беременность и B12

Исследования показывают, что беременность может увеличить потребность в B12 для поддержания развития нервной системы и эритроцитарной массы плода, и что уровень сыворотки может незначительно снижаться во время беременности из-за физиологической гемодилюции. Взаимодействие между B12 и фолатами особенно обсуждается в литературе: исследования показывают, что достаточное количество B12 наряду с фолатами может быть связано со снижением риска дефектов нервной трубки, и что высокое потребление фолатов без достаточного количества B12 может ухудшить гематологическую маскировку, о которой речь пойдет ниже. Рутинное тестирование на B12 при беременности не является универсальной рекомендацией, но консенсус обсуждает более низкий порог тестирования у беременных с симптомами и у тех, кто имеет повышенный фоновый риск (веганская диета, предшествующая бариатрическая операция, аутоиммунное заболевание). Решение о тестировании всегда должно приниматься совместно с квалифицированным медицинским работником.

Причины кажущегося повышения уровня B12

Исследования показывают, что кажущееся повышение уровня B12 в сыворотке крови в клинических условиях чаще всего связано с приемом добавок или лабораторным артефактом, а не с основным заболеванием. Недавние инъекции B12 или пероральный прием добавок (включая безрецептурные мультивитамины и энергетические напитки, обогащенные B12) описываются как часто повышающие уровень сыворотки до и выше верхнего референсного предела. Также обсуждаются лабораторные различия между анализами и описаны аналитические помехи, вызванные гетерофильными антителами. Постоянное повышение уровня B12 у человека, не принимающего добавки, встречается реже; в обсервационных исследованиях обсуждаются ассоциации в различных клинических ситуациях. Исследования показывают, что эти ассоциации скорее требуют клинического контекста, чем тревоги, и постоянное повышение уровня B12 без очевидной причины обычно рассматривается квалифицированным медицинским работником.

Подходы, обсуждаемые в литературе

Данный инструмент не предписывает схем лечения. В широком смысле, в литературе описываются пероральный прием кобаламина в высоких дозах - исследования показывают, что пассивная диффузия может обеспечить примерно 1 процент абсорбции даже без внутреннего фактора - и внутримышечные инъекции гидроксокобаламина или цианокобаламина как подходы, обсуждаемые в клинической практике. Конкретные режимы дозирования, частота инъекций и последующий мониторинг - это клинические решения, которые всегда должны приниматься квалифицированным медицинским работником с учетом конкретной ситуации. При наличии неврологических симптомов в исследованиях постоянно обсуждается необходимость оперативного обследования под руководством врача.

Взаимодействие фолатов, обсуждаемое в литературе

Одно из наиболее важных предостережений, обсуждаемых в литературе по B12, касается взаимодействия с фолатами. Исследования показывают, что как низкий уровень B12, так и низкий уровень фолатов могут приводить к мегалобластической картине, а высокий уровень потребления фолатов (из добавок или обогащенных продуктов) может маскировать гематологические признаки, обычно связанные с низким уровнем B12 - корректируя макроцитоз без устранения основной картины B12. Исследования показывают, что неврологические последствия, связанные с низким уровнем B12, не маскируются фолатами и могут продолжаться, пока показатели крови выглядят обнадеживающе. Поэтому в руководствах по гематологии существует консенсус по поводу проверки статуса B12 перед началом приема высоких доз фолатов и необходимости помнить о B12, если неврологические симптомы сохраняются, несмотря на типичные показатели крови. Это клинические решения, и их всегда следует обсуждать с квалифицированным медицинским работником.