Referenčno orodje za raven vitamina B12

Kaj počne vitamin B12

Vitamin B12, znan tudi kot kobalamin, je v vodi topen kofaktor, potreben za dve encimski reakciji, ki se dotikata skoraj vseh telesnih sistemov. Kot kofaktor metioninske sintaze B12 podpira recikliranje homocisteina v metionin in darovanje metilnih skupin, ki se uporabljajo pri sintezi DNK, regulaciji genov in proizvodnji nevrotransmiterjev. Kot kofaktor metilmalonil-CoA mutaze v mitohondrijih je B12 potreben za presnovo maščobnih kislin in celovitost mielinske ovojnice, ki izolira živčna vlakna. B12 je nepogrešljiv tudi za normalno krvotvorbo: brez njega prekurzorji rdečih krvničk ne morejo dokončati replikacije DNK in zrastejo v velike, neučinkovite celice, kar je značilno za megaloblastno anemijo.

Ker je celični B12 na stičišču sinteze nukleinskih kislin, metilacije in vzdrževanja mielina, raziskave kažejo, da se lahko pomanjkanje B12 kaže na subtilne in raznolike načine dolgo pred pojavom klasične krvne slike. Študije kažejo, da se lahko nevrološki znaki pojavijo ob povsem normalnem hemoglobinu, kar je eden od razlogov, zakaj zdravniki včasih preiskujejo B12 tudi takrat, ko je celotna krvna slika videti neopazna.

Simptomi, o katerih se včasih govori poleg nizke vrednosti B12

Klinična predstavitev nizke vsebnosti B12 je heterogena. V literaturi so opisani vztrajna utrujenost, naporna zadihanost, bledica, glositis (gladek, boleč jezik), angularni cheilitis in razjede v ustih. Obravnavana je tudi nevrološka prizadetost, ki vključuje parestezije (mravljinčenje in odrevenelost, ki se pogosto začne v stopalih), zmanjšano vibriranje in propriocepcijo, nestabilno hojo in v naprednih primerih tisto, kar literatura opisuje kot subakutno kombinirano degeneracijo možganovine. Poročajo tudi o kognitivnih značilnostih, kot so težave s spominom, spremembe razpoloženja in možganska megla, pri čemer raziskave kažejo, da so te včasih lahko predhodne hematološkim spremembam. Megaloblastna anemija - makrocitni eritrociti, hipersegmentirani nevtrofilci in povečan srednji korpuskularni volumen - je opisana kot klasična, vendar ne splošna ugotovitev. Pomembno klinično opozorilo, opisano v hematoloških smernicah, je, da se lahko nevrološki znaki pojavijo brez anemije, kar pomeni, da samo normalen hemoglobin ne more biti pomirjujoč, če so simptomi sicer očitni. Ta opažanja ne pomenijo diagnoze in o njih se je treba vedno posvetovati z usposobljenim zdravstvenim delavcem.

Zakaj je lahko samo skupni B12 nezadosten

Skupni vitamin B12 v serumu meri ves krožeči kobalamin, katerega večina je vezana na haptokorin in ni presnovno aktivna tako kot manjši del, vezan na transkobalamin (holotranskobalamin ali holoTC). Zato raziskave kažejo, da je lahko skupno število B12 v laboratorijskem referenčnem območju, tudi če je presnovno dostopna količina zmanjšana. Pregled Hannibala in drugih iz leta 2016 in prejšnje delo, ki ga navaja Stabler v reviji New England Journal of Medicine iz leta 2013, sta skladna s tem, da približno 20 odstotkov ljudi v območju z nizkimi vrednostmi B12 kaže drugačne biokemične vzorce pri označevalcih druge stopnje. Britanski odbor za standarde v hematologiji (BCSH 2014) opisuje vrednosti med 200 in 300 pg/ml (približno 148-221 pmol/L) kot nedoločljivo območje, v katerem lahko testiranje metilmalonske kisline (MMA) doda kontekst. Ta vzorec je razlog, zakaj to orodje omogoča neobvezen vnos MMA in holoTC - vsak označevalec je prikazan neodvisno s svojo kategorijo.

Referenčne mejne vrednosti na prvi pogled

Mejne vrednosti odražajo splošno uporabljene mejne vrednosti, ki so bile dogovorjene na podlagi BCSH 2014 ( British Journal of Haematology), Stablerja (NEJM 2013) in pregleda Hannibal et al. 2016. Referenčni razponi se med posameznimi laboratorijskimi preiskavami razlikujejo.

Razlaga MMA in holotranskobalamina

Metilmalonska kislina (MMA) se kopiči, kadar je metilmalonil-CoA mutaza, encim, odvisen od B12, premalo preskrbljen. Raziskave kažejo, da je povišana MMA lahko biokemični signal, povezan s celičnim stanjem B12, in je v literaturi pogosto obravnavana kot občutljiv posamezni označevalec funkcionalnega stanja B12. Večina laboratorijev obravnava MMA nad približno 270-370 nmol/l kot povišan, čeprav so meje odvisne od analize. Pomembno je, da se MMA izloča skozi ledvice, raziskave pa kažejo, da se lahko pri okvari ledvic nekoliko poveča, čeprav se zdi, da stanje B12 ni spremenjeno - to je opozorilo, ki ga je treba upoštevati, ko se z zdravnikom pogovarjamo o mejnih vrednostih MMA.

Holotranskobalamin (holoTC, aktivni B12 ) meri majhen delež B12, vezanega na transkobalamin, ki ga tkiva prevzamejo. Ker zajame presnovno uporabno skupino in ne celotnega B12, raziskave kažejo, da lahko holoTC pade, preden se zniža celotni B12. V pregledu Heila in sod. iz leta 2012 in drugih delih je holoTC pod približno 35 pmol/L opisan kot spodnja meja običajnega razpona, medtem ko so vrednosti nad približno 50 pmol/L opisane kot znotraj običajnega razpona. Tako MMA kot holoTC sta označevalca druge stopnje, ki sta v tem orodju prikazana neodvisno - zdravniki ju pogosto upoštevajo, kadar je skupni B12 na spodnji meji ali kadar simptomi upravičujejo nadaljnjo oceno.

Skupine, obravnavane v literaturi

Raziskave kažejo, da ima lahko več skupin nadpovprečno veliko verjetnost za nižjo vrednost B12, zato zdravniki pogosto razpravljajo o nižjem pragu za oceno:

• Vegani in dolgotrajni vegetarijanci brez zanesljive obogatitve - B12 je v neobogateni rastlinski hrani v bistvu odsoten, raziskave pa kažejo, da je stroga rastlinska prehrana brez dodatkov lahko povezana s postopnim izčrpavanjem v mesecih do letih.
• Starejši odrasli - s starostjo je pogostejši atrofični gastritis, kar po raziskavah lahko zmanjša izločanje kisline in pepsina, ki sta potrebna za sproščanje v hrani vezanega B12. Študije kažejo, da se razširjenost nizke vsebnosti B12 po 60. letu starosti v epidemiološkem delu povečuje.
• Dolgoročni uporabniki metformina - raziskave kažejo, da lahko metformin ovira od kalcija odvisen ilealni privzem kompleksa notranjega faktorja B12 (Mahajan in Gupta, 2010, in poznejši pregledi so skladni s to povezavo skozi leta zdravljenja).
• Osebe, ki dolgotrajno jemljejo zaviralce protonske črpalke (PPI) ali blokatorje H2 - zmanjšana količina želodčne kisline lahko poslabša sproščanje B12 iz beljakovin v hrani, pri čemer raziskave kažejo, da bi bilo smiselno redno spremljanje.
• Po bariatričnih operacijah in drugih malabsorpcijskih stanjih - želodčni obvod in resekcija lahko spremenita proizvodnjo intrinzičnega faktorja in absorpcijo v črevesju; v literaturi so podobno obravnavane celiakija, Crohnova bolezen in resekcija tankega črevesa.
• Perniciozna anemija - v literaturi opisano avtoimunsko stanje, pri katerem lahko protitelesa proti intrinzičnemu faktorju (in protitelesa proti parietalnim celicam) poslabšajo absorpcijo B12. Raziskave ga opisujejo kot pomemben dejavnik pri diferencialni oceni, zlasti pri starejših odraslih in tistih z drugimi avtoimunskimi boleznimi. Diagnoza katerega koli avtoimunskega stanja je klinična odločitev in jo mora vedno postaviti usposobljen zdravstveni delavec.

Nosečnost in B12

Raziskave kažejo, da lahko nosečnost poveča potrebe po B12 za podporo razvoja živčnega sistema in mase rdečih krvničk pri plodu ter da se lahko serumske ravni med nosečnostjo zaradi fiziološke hemodilucije zmerno znižajo. V literaturi je posebej obravnavano medsebojno delovanje med B12 in folati: raziskave kažejo, da je ustrezna količina B12 in folatov lahko povezana z manjšim tveganjem za okvare nevralne cevi in da lahko visok vnos folatov brez ustrezne količine B12 poslabša hematološko maskiranje, ki je opisano v nadaljevanju. Rutinsko testiranje B12 v nosečnosti ni splošno priporočljivo, vendar se soglasno razpravlja o nižjem pragu testiranja pri simptomatskih nosečnicah in tistih z večjim tveganjem (veganska prehrana, predhodna bariatrična operacija, avtoimunsko stanje). Odločitve o testiranju mora vedno sprejeti usposobljen zdravstveni delavec.

Vzroki za navidezno povišano vrednost B12

Raziskave kažejo, da je navidezno povišan serumski B12 v kliničnem kontekstu pogosteje povezan z dopolnili ali laboratorijskim artefaktom kot z osnovnimi boleznimi. Nedavna injekcija B12 ali peroralno jemanje dodatkov (vključno z multivitamini brez recepta in energijskimi pijačami, obogatenimi z B12) običajno zvišata serumsko raven na zgornjo referenčno mejo in čez njo. Obravnavane so tudi laboratorijske razlike med analizami in opisane so analitične motnje zaradi heterofilnih protiteles. Trajno povišane vrednosti B12 pri osebah, ki ne uživajo prehranskih dopolnil, so manj pogoste; v opazovalnih raziskavah so bile obravnavane povezave v različnih kliničnih okoliščinah. Raziskave kažejo, da te povezave zahtevajo klinični kontekst in ne alarm, zato vztrajno povišano vrednost B12 brez očitnega vzroka običajno pregleda usposobljen zdravstveni delavec.

Pristopi, obravnavani v literaturi

To orodje ne predpisuje režimov. Na splošno so v literaturi kot pristopi, ki se obravnavajo v klinični praksi, opisani peroralni visoki odmerki kobalamina - raziskave kažejo, da lahko pasivna difuzija omogoči približno 1-odstotno absorpcijo tudi brez intrinzičnega faktorja - in intramuskularne injekcije hidroksokobalamina ali cianokobalamina. Specifični urniki odmerjanja, pogostost injekcij in nadaljnje spremljanje so klinične odločitve, ki jih je treba vedno sprejeti skupaj s kvalificiranim zdravstvenim delavcem glede na posamezno situacijo. Kadar so prisotni nevrološki simptomi, se v raziskavah dosledno razpravlja o takojšnji oceni pod vodstvom zdravnika.

V literaturi obravnavano medsebojno delovanje folatov

Eno najpomembnejših opozoril za razlago v literaturi o B12 se nanaša na interakcijo s folatom. Raziskave kažejo, da lahko tako nizka vsebnost B12 kot nizka vsebnost folatov povzročita megaloblastne vzorce in da lahko visok vnos folatov (s prehranskimi dopolnili ali obogateno hrano) prikrije hematološke znake, ki so običajno povezani z nizko vsebnostjo B12 - popravi makrocitozo, ne da bi obravnaval osnovno sliko B12. Raziskave kažejo, da folati ne pri krijejo nevroloških posledic, povezanih z nizko vsebnostjo B12, in se lahko nadaljujejo, čeprav je krvna slika videti pomirjujoča. V hematoloških smernicah je zato soglasje o preverjanju stanja B12 pred začetkom dajanja visokih odmerkov folata in o upoštevanju B12, kadar nevrološki simptomi kljub značilni krvni sliki ostajajo. Gre za klinične odločitve, o katerih se je treba vedno posvetovati z usposobljenim zdravstvenim delavcem.