Referensverktyg för sköldkörtelpanel

Vad är en sköldkörtelpanel?

En standardpanel för sköldkörteln mäter tre hormoner som tillsammans beskriver hur sköldkörtelaxeln fungerar: TSH (sköldkörtelstimulerande hormon) som frisätts av hypofysen och de två viktigaste sköldkörtelhormonerna som den kontrollerar - fritt T4 (tyroxin) och fritt T3 (trijodtyronin), mätt i sina obundna, biologiskt aktiva former. Många laboratorier rapporterar även totalt T4 och totalt T3, men de fria fraktionerna är mer kliniskt informativa eftersom de inte påverkas av förändringar i koncentrationen av bindningsprotein. Revers T3 (rT3) begärs ibland, men American Thyroid Association anser inte att det är användbart för klinisk rutin; rT3 stiger vid icke-sköldkörtelsjukdom och svält, men ändrar inte diagnos eller behandling av vanliga sköldkörtelsjukdomar.

Sköldkörteln frisätter mestadels T4 (cirka 80 procent), som sedan omvandlas i perifera vävnader till det mer aktiva T3 av deiodinasenzymer. T3 binder till nukleära receptorer och reglerar transkriptionen av gener som är involverade i ämnesomsättning, kroppstemperatur, hjärtfrekvens och kognitiv funktion. TSH från hypofysen fungerar som huvudregulator: det stiger när sköldkörteln producerar för lite hormon och sjunker när sköldkörteln producerar för mycket.

Varför TSH är första linjens test

Återkopplingsslingan mellan hypofysen och sköldkörteln är logaritmisk: små förändringar i cirkulerande fritt T4 och fritt T3 ger relativt stora, lätt detekterbara förändringar i TSH. Detta gör TSH till den enskilt mest känsliga blodmarkören för primär sköldkörteldysfunktion. American Thyroid Association och andra stora endokrina sällskap rekommenderar TSH som det första screeningtestet hos vuxna utan tidigare sköldkörtelsjukdom, med tillägg av fritt T4 (och ibland fritt T3) när TSH är onormalt eller när central (hypofys eller hypotalamus) sköldkörtelsjukdom misstänks. Vid primär hypotyreos stiger TSH vanligen innan Fritt T4 sjunker; vid primär hypertyreos undertrycks TSH innan Fritt T4 och Fritt T3 stiger till kliniska nivåer.

Referensintervall per population

Källor: Garber JR et al. (American Thyroid Association/AACE 2012 hypothyroidism guideline), Bahn RS et al. (ATA/AACE 2011 hyperthyroidism guideline), ATA 2014 hypothyroidism update, Alexander EK et al. (ATA 2017 pregnancy and postpartum guideline). Referensintervallen för fritt T4 och fritt T3 är i hög grad beroende av analys - använd alltid det intervall som ditt laboratorium har skrivit ut.

Optimalt intervall kontra referensintervall

En av de mest omtvistade frågorna inom modern tyreoidologi är huruvida den övre delen av det normala TSH-intervallet bör vara lägre än de typiska 4,0 till 5,0 mIU/L som de flesta laboratorier skriver ut. National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) förespråkar en snävare övre gräns, närmare 2,5 mIU/L, med motiveringen att referensfördelningen blir betydligt snävare om man utesluter individer med subklinisk autoimmun sköldkörtelsjukdom (positiva TPO-antikroppar, familjehistoria). Vissa utövare av integrativ och funktionell medicin hänvisar till ett TSH mellan 0,5 och 2,5 mIU/L som det "optimala" intervallet och anser att värden över detta kan vara symtomatiska.

American Thyroid Association 2014 är mer konservativ: den övre gränsen på cirka 4,0 mIU/L är fortfarande lämplig för icke-gravida vuxna, och en sänkning av gränsvärdet skulle innebära att många friska individer omklassificeras som sköldkörtelsjuka utan tydliga bevis på klinisk nytta. Forskning tyder på att sanningen ligger någonstans däremellan - ett TSH på 3,5 mIU/L ligger tekniskt sett inom intervallet, men hos en symtomatisk patient med positiva TPO-antikroppar är det rimligt att övervaka eller till och med pröva en behandling. Enskilda tröskelvärden är praktiska riktlinjer, inte biologiska sanningar; trend över tid, antikroppsstatus och symtom är viktigare än ett enskilt mätvärde.

Subklinisk hypotyreos (pedagogisk bakgrund)

Forskning tyder på att subklinisk hypotyreos definieras biokemiskt som ett förhöjt TSH med ett normalt fritt T4. Prevalensen i befolkningen kan vara i storleksordningen 4 till 10 procent av vuxna, stiger med åldern och är vanligare hos kvinnor. De flesta personer med mild subklinisk hypotyreos (TSH 4-10 mIU/L) uppges vara symtomfria, och många utvecklar inte någon öppen sjukdom. ATA:s riktlinjer för hypotyreos 2014 och Cooper och Biondis översikt i New England Journal of Medicine 2012 beskriver ett liknande ramverk som konsensuströsklar brukar föreslå: behandling med levotyroxin övervägs tydligast när TSH överstiger 10 mIU/L, när symtom föreligger tillsammans med positiva TPO-antikroppar, under graviditet eller före befruktning samt hos yngre personer med kardiovaskulära riskfaktorer. Hos äldre vuxna med milt förhöjt TSH utan symtom är det tröskelvärde som läkarna använder i allmänhet högre eftersom överbehandling medför egna risker (förmaksflimmer, benförlust).

Subklinisk hypertyreos (utbildningsbakgrund)

Subklinisk hypertyreos är spegelbilden: lågt eller undertryckt TSH med normalt fritt T4 och fritt T3. Det är mindre vanligt än subklinisk hypotyreos men kan få större kliniska konsekvenser. Cappola och hans kollegor rapporterade 2015 att endogen subklinisk hypertyreos kan vara förknippad med ökad risk för förmaksflimmer, frakturer och kardiovaskulära händelser, särskilt när TSH ligger under 0,1 mIU/l. Forskning tyder på att behandling ofta övervägs när TSH är ihållande under 0,1 mIU/L, eller hos äldre vuxna och personer med osteoporos eller hjärt-kärlsjukdom - men besluten är individuella och beror på den underliggande orsaken (Graves sjukdom, toxisk nodul eller exogent sköldkörtelhormon).

Hashimotos vs Graves sjukdom

De två vanligaste autoimmuna sköldkörtelsjukdomarna är Hashimotos tyreoidit (den främsta orsaken till hypotyreos i länder med jodbrist) och Graves sjukdom (den främsta orsaken till hypertyreos). Båda diagnostiseras genom att kombinera biokemi med antikroppstestning:

• Anti-TPO-antikroppar (TPOAb) - positivt i cirka 90 procent av fallen med Hashimotos och 70 procent av fallen med Graves. Det mest användbara enskilda autoimmuna antikroppstestet för sköldkörteln.
• Anti-tyroglobulinantikroppar (TgAb) - positiva i cirka 50 till 70 procent av fallen av Hashimotos. Används tillsammans med TPOAb när TPO är negativt men autoimmunitet fortfarande misstänks.
• TSH-receptorantikroppar (TRAb), inklusive tyreoideastimulerande immunoglobuliner (TSI) - det diagnostiska testet för Graves sjukdom och en kraftfull prognostisk markör.

Forskning tyder på att antikroppsstatus påverkar hur ett gränsvärde för TSH tolkas kliniskt. En person med TSH 4,5 mIU/L och positiv TPO kan vara mer benägen att utvecklas till öppen hypotyreos än en person med samma TSH och negativa antikroppar, och övervakas vanligen noggrannare. All tolkning av antikroppsstatus tillsammans med en sköldkörtelpanel är en kvalificerad klinikers uppgift, inte detta verktygs.

Graviditet: Varför intervallen skiftar

Graviditet förändrar sköldkörtelns fysiologi väsentligt. Humant koriongonadotropin (hCG) har en svag sköldkörtelstimulerande aktivitet och når sin topp under den första trimestern, vilket kan undertrycka TSH; tyroxinbindande globulin stiger kraftigt på grund av östrogen, vilket ökar total T4 och T3 (fria fraktioner förblir närmare baslinjen); och den maternella sköldkörteln producerar ungefär 50 procent mer hormon för att möta fostrets behov. I ATA:s riktlinjer för graviditet 2017 rekommenderas att lokala trimesterspecifika referensintervall används där så är möjligt. Om sådana inte finns tillgängliga är de föreslagna standardvärdena cirka 0,1 till 2,5 mIU/L under första trimestern och 0,2 till 3,0 mIU/L under andra och tredje trimestern. Forskning tyder på att behandling av manifest hypotyreos under graviditet är viktigt för fostrets neurokognitiva utveckling, och konsensusriktlinjer tyder i allmänhet på att subklinisk hypotyreos också ofta behandlas när TPO-antikroppar är positiva. Graviditetsrelaterad sköldkörtelutvärdering ska alltid hanteras av en kvalificerad läkare.

Mediciner och tillstånd som kan förändra TSH

• Biotintillskott - forskning tyder på att högdoserat biotin (5 000 till 10 000 mikrogram dagligen) kan störa streptavidin-biotin-kemin som används i många immunoassays för sköldkörteln. Mönstret kan likna hypertyreos (låg TSH, hög fri T4/fri T3, ibland falskt positiv TRAb). FDA utfärdade ett säkerhetsmeddelande om detta 2017. Många laboratorier föreslår att biotin förvaras i minst 48 timmar, helst en vecka, före testning.
• Glukokortikoider och dopamin - kan undertrycka TSH vid höga doser, särskilt inom slutenvården och på intensivvårdsavdelningar.
• Allvarlig icke-skjöldkörtelsjukdom (NTI) eller "euthyroid sick syndrome" - kan ge lågt T3, ibland lågt T4 och varierande TSH. Sköldkörteltestning undviks i allmänhet hos akut sjuka sjukhuspatienter om inte sköldkörtelsjukdom är starkt misstänkt.
• Tidpunkt för intag av levotyroxin - konsensusvägledning föreslår vanligtvis att levotyroxin tas på fastande mage, helst 30 till 60 minuter före mat, kalcium, järn eller kaffe. Nya dosförändringar kan ta 6 till 8 veckor innan de återspeglas fullt ut i TSH; testning för tidigt efter en dosförändring kan vara missvisande.
• Amiodaron, litium, interferon-alfa, tyrosinkinashämmare - kan framkalla dysfunktion i sköldkörteln. Personer som behandlas med dessa läkemedel övervakas vanligen enligt ett läkarstyrt schema.
• Tid på dygnet - TSH har en dygnsrytm, med toppar under natten och dalar på morgonen och eftermiddagen. Mer konsekventa resultat fås vanligen om provtagningen sker vid en liknande tidpunkt på dagen vid olika besök.

När klinisk granskning vanligen föreslås

Forskning tyder på att alla uppenbart onormala TSH-värden, ihållande gränsvärden för TSH vid upprepade tester eller sköldkörtelprover med motstridiga resultat bör granskas av en läkare. Konsensusriktlinjer föreslår i allmänhet omedelbar granskning av kraftigt undertryckt TSH under 0,1 mIU/L (särskilt när hjärtklappning, förmaksflimmer eller viktminskning förekommer), TSH över 10 mIU/L, ett ovanligt mönster av normalt TSH med onormalt fritt T4 (som kan vara förknippat med central sköldkörtelsjukdom, nyligen ändrad behandling eller analysstörning), sköldkörtelproblem under graviditet eller före graviditet samt alla sköldkörtelresultat som åtföljs av en nackmassa, röstförändring eller snabb hjärtrytm. Specialistläkare inom endokrinologi involveras vanligen vid graviditet, refraktär sjukdom, misstänkta autoimmuna sköldkörtelsjukdomar eller sköldkörtelknutor.